Некроз тазостегнового суглоба: причини, симптоми і лікування. Асептичний некроз головки стегнової кістки у дітей.

Асептичний некроз головки стегнової кістки (його ще називають Аваскулярний некрозом або інфарктом суглоба) являє собою небезпечне захворювання, викликане порушенням кровопостачання і призводить до омертвіння тканин і кісткового мозку. Треба визнати, що серед усіх ортопедичних патологій некроз зустрічається рідше за інших - його частка становить близько 1,5-2% від усіх хвороб кісток. Однак, асептичний некроз (інфаркт суглоба) досить пізно діагностується, і тому його вносять в розділ важких захворювань, що ведуть до інвалідності.

Асептичний некроз тазостегнового суглоба характеризується омертвінням кісткової речовини головки стегнової кістки

Основа розвитку асептичного некрозу (інфаркту кісткової тканини і кісткового мозку) - порушення кровопостачання в тих судинах, які живлять тазостегновий суглоб. Це може бути порушення цілісності артерій в результаті емболії, спазм артерій або вен. При сильному фізичному пошкодженні (наприклад, після перелому) відбувається порушення структури кісткової тканини, її харчування і дистрофія кісткового мозку.

Асептичний некроз головки стегнової кістки може мати травматичні і нетравматичний причини. Якщо з травматичними все досить зрозуміло (некроз розвивається після отримання важкої травми і несвоєчасного її лікування); то з нетравматическими причинами справа йде трохи складніше.
Справа в тому, що некроз тазостегнового суглоба часто має невиявлених причину (це називається идиопатическая основа захворювання), або причина є гіпотетичною, тобто повністю не доведеною. Так, наприклад, існує припущення, що некроз асептичний некроз може розвиватися під дією алкоголю або через підвищених фізичних навантажень. Така теорія пов'язана з тим, що асептичний некроз хворіють частіше за все чоловіки молодого та середнього віку, які зловживають спиртними напоями або, навпаки, є завзятими спортсменами.

Крім того, асептичний некроз (інфаркт кісткової тканини иили кісткового мозку) досить часто зустрічається при інших захворюваннях, таких як:

• системна червона вовчанка;
• панкреатит;
• серповидноклітинна анемія;
• хвороба Бехтерева;
• остеопенія;
• остеопороз;
• захворювання, що супроводжуються ендотеліальної дисфункцією;
• ревматоїдний артрит.

Поки не ясно, чи то патогенні цих хвороб провокують розвиток інфаркту, то причиною є прийняття антибіотиків і гормональних препаратів, які часто призначають при лікуванні перерахованих захворювань.

Безсумнівним фактором до розвитку асептичного некрозу служить будь-яке порушення в кровообігу. Ось чому ризик до його появи є у всіх, хто страждає серцево-судинними захворюваннями (наприклад, перенесли інсульт та інфаркт міокарда), а також водолази, шахтарі і альпіністи, які під час своєї роботи відчувають різкі перепади атмосферного тиску.

Прояви на різних стадіях

Перша стадія асептичного некрозу характеризується вираженим больовим симптомом

Фахівці виділяють п'ять стадій розвитку асептичного інфаркту кісткової тканини иили кісткового мозку:

Тривалість кожного етапу асептичного некрозу тканини і кісткового мозку стегна індивідуальна, так як багато залежить від особливостей організму, впливу зовнішніх факторів, своєчасно розпочатого лікування та наявності супутніх захворювань.

Консервативна терапія і операції

Наскільки успішним буде лікування і яким воно буде, залежить від ряду факторів:

• ступеня захворювання;
• ранньої діагностики;
• поширеністю кісткового некрозу - ступінь пошкодження тканин і кісткового мозку.

Як правило, лікування застосовується комплексне, воно може бути як оперативним, так і консервативним. Консервативне лікування проводиться з наступними цілями:

• зняття симптомів, зокрема больового синдрому;
• уповільнення прогресування захворювання;
• при протипоказання до оперативного лікування.

Консервативне лікування включає в себе застосування лікарських препаратів, фізіотерапевтичних процедур, ЛФК, спрямованих на зняття болю і набряків, поліпшення кровопостачання та ін.

На 3 і 4 стадії кісткова структура головки стегнової кістки явно помітна.

Медикаментозне лікування асептичного некрозу проводиться за допомогою таких засобів:

1. Нестероїдні протизапальні препарати - знімають набряки, зменшують болі.
2. Судинорозширювальні препарати - стимулюють кровообіг в районі кульшового суглоба, не допускають утворення тромбів, знімають набряки.
3. Дифосфонати - регулюють кальцієвий обмін, відновлюють кісткову тканину.
4. Препарати кальцію - збільшують міцність кісток.
5. Хондропротектори - відповідають за зняття набряків з хряща, кістки, сухожиль і зв'язок.

Якщо медикаментозне лікування асептичного некрозу не дало результату - біль і набряки залишилися, некроз продовжує розвиватися, то призначається операція. Вид оперативного лікування має пряму залежність від того, на якому етапі перебуває процес:

1. Інфаркт (некроз) тазостегнового суглоба 1-2 стадії - тунелізація. Головка стегнової кістки сверлится для формування в кістки додаткових отворів. Це потрібно для зниження внутрішньокісткового тиску. Успіх операції - в 80-90% випадків. Через 3-4 місяці після операції проходять болі, спадає набряк, на рентгені відзначаються ознаки перебудови кісткової тканини.
2. Інфаркт суглоба 2-3 стадії - межвертельной остеотомія. Стегнова кістка розтинають під певним кутом, а кісткові уламки встановлюються в потрібне положення і фіксуються спеціальними гвинтами. Завдяки операції знімається навантаження з пошкодженої ділянки - кісткова тканина починає відновлюватися. Після операції пацієнтові на півроку накладається гіпсова пов'язка.
3. Інфаркт суглоба 2-3 стадії - артопластіка. Загиблий ділянку кісткової тканини видаляється, а на її місце накладається прокладка, яка буде виконувати функцію хряща. Результат операції - збільшення об'єму рухів, зменшення болю, усунення кульгавості.
4. Інфаркт суглоба 4-5 стадії - ендоротезірованіе. Хірург проводить заміну тазостегнового суглоба штучним протезом. Матеріали, з яких виготовляються протези, абсолютно сумісні з тканинами людини - відторгнення відбувається в 2 випадках зі 100. Набряк і біль після операції проходять швидко. Відновлення триває пару місяців.

прогноз

Некроз, при якому пошкоджується тканину і мозок стегнової кістки - важке захворювання. Звичайно, ефективність його лікування залежить від того, як швидко воно виявлено. Ось тільки на початковому етапі діагностувати некроз вдається тільки в 15% (трудність в тому, що він не помітний на рентгені, а такі симптоми, як біль, набряк, кульгавість можуть вказувати на інші захворювання). На більш пізніх стадіях некроз можна вилікувати, ось тільки процес буде затяжним, а повного відновлення функціонування пошкодженої кінцівки добитися не вдасться - в мінімальному ступені буде спостерігатися обмеженість рухів в суглобі, а в більш складних випадках буде поставлена ​​інвалідність.

Некроз - відмирання деяких тканин пошкодженого органу. Виникає недуга в результаті порушення кровопостачання, недостатнього надходження до суглобу необхідних поживних речовин. При некрозі тазостегнового суглоба в основному пошкоджується головка кістки.

Найнебезпечніше ускладнення остеонекрозу - гангрена, часто призводить до інфікування крові або ампутації кінцівки. Тому при виникненні больових відчуттів в тазостегновому або колінному суглобі, а також після отримання травм необхідно негайно звернутися до фахівця і провести обстеження. Своєчасна діагностика допоможе з'ясувати природу болю і уникнути ризику розвитку важких хвороб.

Причини розвитку та симптоми захворювання

Асептичний некроз тазостегнового суглоба може розвиватися з наступних причин:

• вивих або перелом;
• часті дрібні пошкодження тканин і надмірні навантаження (особливо при регулярних заняттях спортом);
• артеріальний тромбоз;
• перенесені запальні захворювання;
• прийом деяких ліків (антибіотиків і гормонів у великих дозах і тривалий час);
• перепади тиску (у шахтарів і водолазів);
• зловживання спиртними напоями.

У 80% випадків остеонекроз носить двосторонній характер. Крім головки тазостегнового суглоба, він досить часто прогресує в колінах, плечі, ліктях і голеностоп. Остеонекроз може проявитися через кілька місяців або навіть років після спровокували його пошкодження або патологічних станів.

Процес протікання хвороби поділяють на стадії в залежності від ступеня руйнування тканин тазостегнового або колінного суглоба. Кожна стадія характеризується однаковими симптомами, але інтенсивність їх прояву різна.

Основні симптоми захворювання:

• больові відчуття;
• атрофічні зміни м'яких тканин стегна або коліна (якщо у хворого некроз колінного суглоба);
• скорочення амплітуди рухів суглобів;
• переміщення навантаження тіла на здорову ногу.

На початковому етапі головна ознака астенічного некрозу - біль, яка з'являється спонтанно. Вона зосереджується в області тазостегнового суглоба і віддає в пах, область колінного суглоба, попереку і крижів. Болі можуть заважати ходити і сидіти. Поступово вони стають більш інтенсивними і тривалими, особливо по ночах. Можливість руху суглобами зазнає змін. Маса тіла розподіляється рівномірно на обидві кінцівки.

Остеонекроз 2 стадії характеризується постійно підсилюються болями, особливо після фізичного навантаження. Трохи зменшується амплітуда руху суглобів. Спостерігається значне відмирання стегнових м'язів (обхват ураженого стегна менше здорового). Навантаження ваги тіла поступово переноситься на здорову ногу.

При 3 стадії недуги навіть мінімальне навантаження викликає значне посилення больових відчуттів. Рух суглобом обмежена. М'язи істотно атрофовані. Хвора нога може стати дещо коротший.

Остеонекроз 4 стадії характеризується появою хворобливості, яка носить найбільш виражений характер. Спостерігається порушення ходи. Чітко виражена м'язова атрофія. Амплітуда рухів дорівнює нулю.

Діагностика і лікування остеонекрозу

Чим раніше буде виявлено аваскулярний некроз, тим легше провести лікування захворювання. Часто для діагностики призначають рентген, але на початкових стадіях асептичний некроз тазостегнового суглоба за допомогою даного методу визначити практично неможливо. Поразка суглоба на рентгенівському знімку буде помітно лише при 2 або 3 стадіях захворювання. УЗД і лабораторні аналізи при діагностиці некрозу теж неефективні. Виявити хворобу на початку її розвитку можна тільки за допомогою комп'ютерної томографії та МРТ.

Лікування може бути традиційним і оперативним. Асептичний некроз колінного і головки тазостегнового суглоба, виявлений на початковому етапі розвитку, піддається консервативної терапії. Мета такого лікування - запобігти або уповільнити розвиток захворювання, зняти або зменшити больові відчуття, поліпшити рухливість ураженого суглоба.

Традиційне лікування включає:

• прийом знеболюючих, протизапальних засобів (кортикостероїдів, нестероїдних препаратів);
• фізіотерапевтичні процедури (електрофорез із застосуванням новокаїну, озокериту, ультразвукові методи, використання диадинамических струмів і т. д.);
• масаж, що підвищує функціональність м'язових тканин;
• використання ортопедичних профілактичних ортезів.

Головна вимога до всіх методів лікування - вони повинні застосовуватися до біомеханічного колапсу головки тазостегнового суглоба. Свідоцтво колапсу - симптом півмісяця, який можна виявити при діагностиці.

Особливості хірургічних методів терапії

Визначити, яке призначати лікування, повинен грамотний фахівець. Вибір методів залежить від того, як далеко зайшов процес розвитку хвороби, від віку людини і особливостей його організму. Сьогодні не існує ліків, які здатні відновити кровообіг в ушкодженому суглобі. В основному асептичний некроз головки стегнової кістки лікують хірургічними методами.

На ранніх термінах головними завданнями операції є відновлення кровопостачання в суглобових тканинах і усунення застою венозної крові. Якщо діагностовано 2 стадія хвороби, завдання проведення хірургічного втручання такі:

• змінити положення головки суглоба стегна по відношенню до кульшової западини так, щоб усунути навантаження на саму уражену частину головки;
• поліпшити кровообіг в суглобі і зменшити кров'яний тиск всередині кістки;
• підвищити механічну міцність уражених частин головки.

На пізніх етапах хвороби в ході операції ушкоджений суглоб замінюють протезом

Для лікування некрозу кістки стегна використовують декількох хірургічних методів. Часто показано проведення операцій, які відновлюють кровотік в суглобах:

• декомпресія вогнища остеонекрозу;
• остеотомія (межвертельной і подвертельная);
• неваскулярізірованная кісткова пластика;
• васкуляризована кісткова пластика.

Остеонекроз таранної кістки лікують за допомогою хондропластікі - операції по заміщенню зруйнованого ділянки елементів гомілкової кістки. Також застосовується метод туннелизация (просвердлення ураженої ділянки).

Ендопротезування кульшового та колінного суглоба виконується 90% пацієнтам з діагнозом «асептичний некроз тазостегнового суглоба», якщо їм призначена операція. Це процес заміни пошкодженого суглоба на трансплантат. При ефективному протезуванні у пацієнта зникають болі і повністю відновлюється амплітуда руху кінцівкою. Але існують деякі ризики розвитку ускладнень та інфікування. Крім того, якщо хірург неправильно підігнав протез, він може швидко розбовтатися, і тоді повторна операція неминуча. При правильно проведеної операції заміна імплантату буде потрібно через 12-15 років.

Головне - діагностувати асептичний некроз головки тазостегнового суглоба або інших зчленувань якомога раніше, щоб обійтися без хірургічного втручання. Консервативне лікування, розпочате вчасно і під суворим контролем фахівця, дає хороші результати. Будь-яка операція несе нові проблеми і ускладнення і вимагає тривалої реабілітації.

Недбале ставлення до свого здоров'я та несвоєчасне вжиття заходів при наявності симптомів хвороби скорочують шанси на одужання. Буде потрібно більше зусиль і фінансових витрат, для того щоб відновити працездатність суглобів.

Скелет людини складається з кісток і суглобів, кровозабезпечується за рахунок артерій і вен. Дисфункція периферичного кровотоку викликає некроз, тобто відмирання тканини, і як наслідок, хвороба призводить до серйозних проблем зі здоров'ям, аж до інвалідності. Ризик виникнення некрозу вище в тих елементах кісткової системи, які забезпечуються кров'ю з системи однієї судини. Наприклад, голівка стегнової кістки тазостегнового зчленування, порушення її кровопостачання викликає асептичний некроз тазостегнового суглоба, відомий як аваскулярний некроз і вимагає лікування якомога швидше.

опис патології

Некрозом називаються складні дегенеративно-дистрофічні зміни, що включають відмирання тканини головки стегнової кістки в тих ділянках, де на тазостегновий суглоб лягає найбільше навантаження.

Діагностується частіше у дорослих чоловіків, до 45 років. Хвороба швидко прогресує і може привести до втрати працездатності та інвалідності внаслідок дисфункції тазостегнового суглоба. Тому важливо діагностувати і лікувати патологію ще на ранніх стадіях розвитку.

У дитячому віці некроз тазостегнового суглоба називається хворобою Легг-Кальве-Пертеса, етіологія до кінця не уточнена.

Анатомічні причини виникнення

Тазостегновий суглоб - найбільший в скелетної системі, складається з вертлюжної западини тазової кістки і головки стегнової. Поверхня суглоба покрита гіалінових хрящем, що забезпечує ковзання і амортизацію суглобових частин при рухах. Головка стегнової кістки має будову за типом замкнутої камери, кров'ю її забезпечують три невеликі артерії, колатеральний кровотік в цій області нерозвинений, що призводить до ішемії і некрозу кісткової тканини суглоба, в разі, якщо з яких-небудь причин кров перестає надходити. Далі руйнується хрящове покриття суглобових поверхонь, виникає вторинний.

Чому порушується кровопостачання

Етіологія асептичного некрозу головки стегнової кістки охоплює кілька причин:

судинні:

• тромбоз вен і артерій;
• пролонгований спазм судин;
• застій венозної крові;
• підвищена гемокоагуляція;
• травма, яка веде до скручування і здавлення постачає артерії.

Аваскулярная етіологія призводить до:

1. Порушення кровообігу, через що розвивається ішемія і остеонекроз кульшового суглоба.
2. Порушення кровообігу, негативно впливає на харчування хряща, який стає нееластичним і перестає виконувати захист головки кістки від навантажень. Наслідком стає пошкодження кісткової структури і виникнення некрозу.

Механофункціональние:

Є версія, що тазостегновий суглоб з часом «перевтомлюватися», нервові рецептори відправляють імпульси про перевантаження в відповідні зони центральної нервової системи. Зворотний відповідь призводить до судинного спазму, зниження відтоку венозної крові, що призводить до проблем в обмінних процесах і продукти розпаду накопичуються в тканинах. Структура кісток змінюється, втрачає свої фізико-хімічні характеристики та починає руйнуватися.

За цією теорією, до появи некрозу тазостегнового суглоба схильні люди, зайняті в певних професіях, які передбачають підвищене навантаження на суглоб, а також мають інші патології скелета, наприклад, остеохондроз, дисплазію тазостегнового суглоба та інші. Зайва вага теж є фактором ризику.

Порушення обміну і хронічні стани:

Частими причинами розвитку некрозу головки стегнової кістки стають такі захворювання:

• алкоголізм;
• хвороби з тривалим прийомом кортикостероїдів;
• остеомієліт тазостегнового суглоба;
• удари, переломи, вивихи стегна;
• панкреатит в стадії хронізації;
• захворювання крові;
• великі дози радіації;
• кесонна хвороба.

Є дані, що аваскулярний некроз головки стегнової кістки з'являється при генетичної схильності, що визначає вікові, гендерні фактори, особливості метаболізму і впливають на виникнення патології.

Кожна причина не розглядається як основна, на виникнення некрозу впливає поєднання причинних факторів.

симптоми

Симптоми розрізняються на кожній стадії хвороби.

• Початковий період, визначається появою різкої і раптового болю, що локалізується в районі кульшового суглоба, з поширенням в пах, коліно, поперек і крижі. Біль не дає пацієнтові нормально ходити або сидіти, протягом декількох днів. Поліпшення настає через якийсь час, але зберігається болючість при фізичному навантаженні, зникаюча в стані спокою. Поступово біль стає інтенсивніше і напади її - довше, вона починає турбувати ночью.В цей час ще зберігається нормальна рухливість суглоба. Пацієнт не кульгає, вага на ноги розподіляє порівну, може з'явитися невелика атрофія м'язів.
• Період імпресійної перелому. Симптоми включають перманентні інтенсивні болі в суглобі, при русі і в стані спокою. Приєднуються судинні порушення. Дається взнаки атрофія м'язів: нога виглядає похудевшей, в обхваті на 3-4 см менше, ніж здорова нога. Рухова активність суглоба обмежена, з'являється накульгування. Клініка розвивається протягом півроку.

• Період вторинного артрозу. Спостерігається руйнування кісткової тканини, з наступною деформацією головки кістки. Скарги на сильний біль в поєднанні зі значним обмеженням рухів, іноді помітно деяке вкорочення ноги. Спостерігається явна кульгавість, хворому важко почати рух, він намагається на щось спертися при ходьбі.
• Сильне руйнування головки стегнової кістки як наслідок відсутності терапевтичних заходів, через 8-10 місяців від перших проявів хвороби. Біль не припиняється, локалізована в тазостегновому суглобі, коліні, віддає в поперек. Помітна атрофія сідничних і стегнових м'язів. Нога коротшає, у важких випадках подовжується. Рухи відсутні.

методи діагностики

Патологія виявляється на підставі анамнезу:

1. Скарги на симптоми.
2. Історія хвороби.
3. Хронічне захворювання.
4. Професійні шкідливості.
5. Даних фізикального дослідження: огляд, пальпація, згинання кінцівки, уточнення кута відведення.
6. Даних лабораторно-інструментального дослідження.

рентгенографія:

• У початковому періоді хвороби використовується рідко через малу інформативності. Некроз на рентгенограмі виглядає як локальні острівці розрідження або ущільнення кісткової тканини.
• Період імпресійної перелому визначається на рентгені по видимій деформації головки стегнової кістки. Вона уплощена або східчасто деформована, внаслідок стискання і провалювання острівців з некрозом. Також візуально визначається розширена суглобова щілина.

• Вторинний артроз діагностується по нерівних контурів голівки стегнової кістки - вона зруйнована і видно розростання остеофітів.
• У запущених ситуаціях, крім перерахованих вище змін, на знімках приєднується змінена форма западини тазостегнового суглоба.

МРТ і КТ. Пріоритетні на першій стадії розвитку хвороби, майже завжди виявляють патологію.

Радіоізотопне сканування. Нормальна і змінена внаслідок некрозу кістка по-різному поглинає радіоактивний препарат, що дозволяє бачити уражені ділянки на знімку.

лікування

Лікування некрозу тазостегнового суглоба вибирається, враховуючи період розвитку захворювання і вираженість симптомів.

Консервативне лікування включає медикаментозні призначення, лікувальну фізкультуру, фізіотерапевтичні процедури, ортопедичний режим, масаж.

Цілі консервативної терапії:

1. Запобігання або припинення прогресування.
2. Зняття больових симптомів.
3. Підтримка і усунення дисфункцій тазостегнового суглоба.

Призначаються препарати:

• Нестероїдні протизапальні: диклофенак, піроксикам, індометацин та інші. Знімають біль, прибирають м'язовий спазм, сприяють поліпшенню рухів. Висока ефективність прийому спостерігається в перші півроку хвороби.
• Судинорозширювальні засоби: трентал, теонікор. Покращують кровообіг, усувають застійні явища і знижують больові симптоми. Призначають в початкові півроку перебігу хвороби.

• Стимулюючі регенерацію: оксидевит, кальцій D3, натекаль D Діючою речовиною є кальцій і вітамін D. Створюють кальциевое депо в тканини.
• Кальцитоніни: алостін, сібакальцін, миакальцик. Стимулюють утворення нової тканини і прибирають симптом кісткової болю.
• Хондропротектори: глюкозамін, хондроитинсульфат. Регенерують хрящі, добре працюють в запущених випадках.

Фізкультура і масаж

Важлива складова консервативного лікування, що впливає на його ефективність в зупинці прогресування хвороби. Пацієнту призначаються вправи, які зміцнюють м'язово-зв'язковий апарат, без тиску на головку стегна і без активного згинання-розгинання. Набір вправ повинен бути обов'язково узгоджений з лікарем.

Масаж покращує кровообіг м'язів. Робити його необхідно без сильного тиску, з хорошим фахівцем.

У лікуванні некрозу тазостегнового суглоба важливо дотримуватися ортопедичний режим, не рекомендоване виключати рух і повністю переходити на милиці, щоб уникнути атрофії м'язів, виникнення постійного больового синдрому і втрати навичок руху, що може привести до інвалідності.

• в середньому темпі ходити, до 20 хвилин, підніматися по сходах;
• плавати;
• займатися на велотренажері, або їздити на велосипеді;
• використовувати тростину при прогулянках, на початку хвороби;
• знизити зайву вагу.

Силові навантаження, підйом вантажів, біг і стрибки виключені.

хірургічне лікування

Операційне лікування призначається при малому ефекті від консервативної терапії. На початку хвороби операція дозволяє відновити кровообіг в тазостегновому суглобі і усунути застій. Далі хірургічні маніпуляції на увазі зміна положення головки стегна з метою виключити навантаження на неї, поліпшити циркуляцію крові і знизити внутрішньокістковий тиск, а також збільшити міцність після некрозу.

У запущених ситуаціях розглядається можливість заміни зруйнованого суглоба титановим протезом.

Види операційного лікування:

1. Декомпресійний спосіб: просверливаются тонкі канали, що йдуть в головку стегна через його шию, в ту область, де порушене кровопостачання. У каналах ростуть нові артерії і вени, поліпшується кровотік, знижується внутрішньокістковий тиск, зменшуються больові явища.
2. Пересадка ділянки малогомілкової кістки, який на судинній ніжці трансплантують в область головки стегна, це дає додатковий кровопостачання, зміцнює кісткову тканину, запобігаючи подальшу деформацію.
3. Протезування тазостегнового суглоба. Мається на увазі заміна ураженого суглоба на штучний аналог. Титановий або цирконієвий штир з штучно створеної головкою фіксують в кісткової порожнини. Паралельно оперується та частина, куди ставиться ложе для головки суглоба. Операція повертає суглобову рухливість.

Лікування патології у дитини грунтується на тих же принципах, що і у дорослих пацієнтів.

Якщо асептичний некроз тазостегнового суглоба починати лікувати вчасно і грамотно, згідно з усіма показаннями і рекомендацій, то прогноз після лікування хороший: стан або поліпшується, або стабілізується без прогресії.

Аваскулярний некроз (інші назви - асептичний остеонекроз, інфаркт) тазостегнового суглоба являє собою відмирання окремих ділянок кісткової тканини у верхній частині стегнової кістки внаслідок порушення нормального постачання цієї області киснем і живильними речовинами. Це веде до зниження життєвої функції, а потім і до загибелі живих клітин і утворення некротичних вогнищ.

В ураженому тазостегновому суглобі знижуються механічні характеристики всіх тканин, а також рухова функція. У пацієнта виникають сильні болі, що тягнуть, які посилюються при ходьбі і фізичному навантаженні на суглоб. Навіть в стані спокою болю ніколи не проходять повністю ікупируются тільки медикаментозними препаратами. У найважчих випадках некроз стегнової кістки може привести до гангрени.

Тазостегновий суглоб є одним з найбільших суглобів людського тіла. Він складається з вертлюжної западини, розташованої на тазової кістки, і круглої головки стегнової кістки, яка рухається в вертлюжної западині. Кровопостачання головки відбувається за допомогою трьох невеликих артерій - замикаючої, латеральної і медіальної. При зниженні або припинення кровотоку в будь-який з цих артерій розвивається некроз тканин, які вона мала.

Кровотік може знизитися або припинитися з кількох причин: при механічному стисненні або скручуванні артерії, при закупорці просвіту артерії тромбом, при тривалому спазмі артерії, при підвищенні в'язкості крові, при застої венозної крові і скруті її відтоку. В результаті ішемії прилеглих тканин кістка в області тазостегнового суглоба стає крихкою, розрідженій, в ній з'являються порожнини, погіршуються її механічні властивості. При навантаженні на хворий суглоб кістка може деформуватися, «м'яти», що призводить до відшарування суглобового хряща і розвитку важкого артрозу. При важкому розвитку захворювання в патологічний процес втягується і вертлужная западина.

Слід сказати, що за клінічними проявами аваскулярний некроз головки стегнової кістки дуже схожий з артрозом кульшового суглоба (коксартроз) і при діагностиці лікаря буває важко точно поставити діагноз. Основна відмінність тазостегнового некрозу від артрозу - швидкість його розвитку. Якщо артроз розвивається протягом тривалого періоду, іноді становить кілька років, то тазостегновий асептичний некроз виникає і протікає досить швидко, протягом декількох тижнів і навіть днів, в залежності від ступеня зниження кровопостачання тазостегнового суглоба.

Виділяють кілька причин, що провокують виникнення тазостегнового асептичного некрозу:

• зловживання алкоголем;
• регулярні фізичні перевантаження і мікротравми - особливо у спортсменів;
• травми кульшового суглоба, переломи, вивихи, що призводять до механічних пошкоджень стегнової артерії;
• тромбоз артерій;
• перенесені запальні захворювання;
• деякі загальносистемні захворювання (хвороба Бехтєрєва, ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак та ін.);
• кесонна хвороба - у людей, що працюють в умовах перепадів тиску (водолази, шахтарі);
• тривале застосування кортикостероїдних препаратів;

Клінічні прояви

Як було сказано вище, симптоми аваскулярного некрозу головки стегнової кістки майже повністю збігаються з симптомами артрозу тазостегнового суглоба (коксартрозу).

У пацієнта з'являється сильний біль в передній або бічній частині тазостегнового зчленування, біль може віддавати в пах або коліно. При настанні на хвору ногу, ходьбі, вставанні з стільця біль посилюється. Хворий вже не може самостійно взутися, підтягнути до грудей коліно, сісти «верхом» на стілець, коли потрібно відвести ногу в сторону - уражений суглоб втрачає свою рухливість.

При асептичному некрозі відбувається швидка атрофія м'язів стегна. Протягом декількох тижнів м'язи стегна як би «усихають», стаючи менше в обсязі і хвора нога починає виглядати значно худіший здоровою. При цьому хвора нога помітно коротшає, що негативно відбивається на ході. У рідкісних випадках відбувається більш важке ускладнення захворювання - подовження ноги.

Тазостегновий некроз, на відміну від коксартрозу, вражає переважно молодих людей 25 - 40 років, чоловіки страждають від нього набагато частіше, ніж жінки. У 60% випадків захворювання розвивається тільки на одному тазостегновому суглобі, в 40% - на обох.

Розрізняють 4 стадії асептичного остеонекрозу:

1. Невеликі кісткові зміни, рідкісні больові відчуття, що віддають в пах, повне збереження рухливості в тазостегновому суглобі.
2. Поява тріщин на голівці стегнової кістки, що займають від 10 до 30% всієї її поверхні. Біль в області ураженого суглоба посилюється.
3. В процес пошкодження втягується вертлужная западина, уражається до 50% всіх суглобових тканин. Біль стає глибокої і постійної, рухливість суглоба сильно знижується.
4. Рухова функція суглоба майже повністю знижується внаслідок руйнування головки стегнової кістки. Сильний біль не припиняється, атрофуються м'язи стегна і сідниці.

діагностика

Для постановки точного діагнозу аваскулярного остеонекрозу голівки стегнової кістки використовуються методи рентгенологічного дослідження і магнітно-резонансної томографії. Метод МРТ буває особливо корисним на початкових стадіях захворювання, дозволяючи виявляти найдрібніші некротичні вогнища в голівці стегнової кістки. На рентгенологічних знімках некротичні кісткові зміни бувають добре видно тільки на 3 і 4 стадіях.

Очевидно, буде зайвим повторювати, що чим раніше буде виявлено розвиток кульшового некрозу, тим більше у пацієнта шансів зберегти суглоб, не вдаючись до оперативного втручання.

лікування

Лікування тазостегнового некрозу може бути як консервативним, так і оперативним. Необхідно зауважити, що консервативні методи лікування даного захворювання не призводять до повного його лікуванню, вони здатні лише загальмувати, іноді і дуже суттєво, прогресування хвороби і зберегти рухливість суглоба на довгі роки. Але, тим не менше, некротичний процес в ураженому суглобі нікуди не зникне і буде, хоча і повільно, але продовжувати свою руйнівну діяльність. На жаль, на сьогодні не існує медичних препаратів і приладів для фізіологічного лікування, які дозволили б повністю знищити некротичний процес в тазостегновому суглобі.

На початкових стадіях захворювання для купірування больового синдрому використовують нестероїдні протизапальні препарати. За рахунок зняття болю і розслаблення м'язів стегна вдається частково відновити кровообіг в ураженій кістці. Але при цьому пацієнту вкрай важливо пам'ятати про те, що всякі навантаження на хвору ногу категорично протипоказані.

Використання судинорозширювальних препаратів також дає позитивний ефект, дозволяючи поліпшити артеріальний кровотік і усунути застій крові. Відчутну користь приносять препарати, що стимулюють відновлення кісткової тканини і кальцитоніну. Ці лікарські засоби сприяють утворенню кісткової тканини і перешкоджають вимиванню кальцію з кісток.

На 3 стадії захворювання, коли під дією некротичних змін в голівці стегнової кістки починає руйнуватися і відшаровуватися хрящової шар, ефективним засобом лікування є хондропротектори - препарати, що сприяють регенерації хрящової тканини. Для досягнення максимального терапевтичного ефекту хондропротектори необхідно приймати тривалими курсами.

Використовуються й інші консервативні методи лікування асептичного тазостегнового некрозу: медичні п'явки, лікувальна фізкультура і лікувальний масаж, мануальна терапія, декомпресія головки стегнової кістки, що зігрівають лікувальні мазі. Для зниження навантаження на хворий суглоб пацієнтам рекомендують ходити з тростиною і частіше відпочивати.

З огляду на все вищесказане, можна зробити висновок, що єдиним радикальним способом лікування остеонекрозу голівки стегнової кістки залишається хірургічна операція. Нерідко консервативні методи лікування використовують для того, щоб на тривалий час відстрочити хірургічне втручання.

Оперативне лікування застосовують на всіх стадіях захворювання. На перших трьох стадіях хірургічне втручання застосовують:

• для декомпресії стиснених або скручених судин, що не забезпечують повноцінне харчування головки стегнової кістки;
• для пересадки в шийку або головку стегна кістково-м'язового васкуляризированной трансплантата;
• для остеотомії краю стегнової кістки.

На 4 стадії некрозу використовують ендопротезування - заміну зруйнованого суглоба штучним. Тривалість використання ендопротеза кульшового суглоба становить близько 15 років, після чого суглоб вимагає заміни, оскільки з плином часу він розхитується, знову викликаючи сильні напади болю. Тому раціональніше всього застосовувати ендопротезування для літніх пацієнтів, в той час як пацієнтам працездатного віку слід прагнути зберігати цілісність і рухливість своїх суглобів якомога довше. В даний час медиками-ортопедами розроблені ендопротези підвищеної стійкості, які цілком можуть бути використані і для молодих людей. Однак слід пам'ятати, що такі ендопротези не дешеві, а будь-яке хірургічне втручання - це колосальний стрес для організму, а потім довгий відновне лікування.

профілактика

Однозначних заходів з профілактики асептичного остеонекрозу голівки стегнової кістки не існує. У багатьох пацієнтів так і не вдається з'ясувати справжню причину його виникнення.

При будь-яких травмах кульшового суглоба слід негайно звертатися за кваліфікованою медичною допомогою, щоб не допустити звуження просвіту стегнової артерії.

Тазобедренная кістка одна зі складних в організмі. Складається з головки і суглобової западини, представляючи складний механізм. З її допомогою тіло тримає рівновагу, забезпечується можливість сидіти і пересуватися.

Субхондральний ділянку кісткової тканини, де відсутня некроз, добре иннервирована і забезпечений кровотоком. З цієї причини часто схильний до запалень і, в подальшому, руйнувань. Найчастіше іншого страждає тазостегновий суглоб. Відомий ортопед сказав: не використовуйте знеболюючі препарати в лікуванні захворювань суглоба - подібне призведе до інвалідності.

Лікування асептичного некрозу головки тазостегнової кістки базується на правилах:

• зменшити біль;
• зняти запалення в стегнової кістки;
• відновлення рухових функцій суглоба;
• підтримка досягнутого результату шляхом раціоналізації способу життя.

Лікування асептичного некрозу тазостегнового суглоба виявиться якісним і ефективним, якщо виявлення сталося раніше. Пацієнт здатний виявити перші ознаки нездужання самостійно. Помічають обмеження в рухах суглоба, біль, набряк. Лікування кістки стегна розділяється на консервативне та хірургічне.

консервативне лікування

Консервативне лікування асептичного ураження головки стегнової кістки тривалий за часом, може тривати кілька років. Насамперед потрібно допомогти пацієнтові відчувати себе краще. Використовують знеболюючі препарати в різних формах випуску (мазі, таблетки, уколи, порошки, пластирі). Доктора рекомендують німесулід, диклофенак, ібупрофен і комбінації з іншими діючими речовинами. Лікування некрозу головки суглоба препаратами починають негайно.

Наступним етапом стає поліпшення кровообігу в ділянці ураження кістки. Використовують судинорозширювальні препарати (но-шпа, вітамін РР окремо або в комбінації під назвою «никошпан»). Для додаткового живлення кісткової і хрящової тканини рекомендують хондропротектори (глюкозамін і хондроїтин). Варто зауважити, що зазначені препарати негативно впливають на слизову шлунка, рекомендується приймати виключно після їжі. Важливими вважаються препарати, які використовуються для регенерації стегнової кістки (різноманітні комбінації кальцію з вітаміном D3). У комплексі із згаданими активну роль в лікуванні асептичного некрозу грають кальцитоніни (миакальцик). Засоби допомагають нової кісткової тканини рости швидше, зменшують прояви болю, роблять лікування некрозу головки суглоба захворювання не таким довгим.

Буде потрібно прибрати або максимально обмежити механічний рух тазостегнового суглоба. Для досягнення використовують методи:

• іммобілізація стегна;
• постільний режим;
• витяжки та ортопедичні апарати;
• шини і пов'язки з гіпсу.

Який метод вибрати, скільки буде тривати іммобілізація, вирішує лікуючий лікар. В середньому, процес триває від 6 до 18 місяців.

Важливим вважається заняття лікувальною фізкультурою і реабілітацією. Незайвим виявиться скидання ваги, надлишкова маса дає навантаження на вже пошкоджений асептичний некроз суглоб.

Часто лікарі призначають електрофорез з новокаїном або лідокаїном на уражену ділянку стегна, надаючи додатковий знеболюючий ефект на ноги і хребет. В країні велика кількість санаторіїв і лікарень, які спеціалізуються на реабілітації подібних хворих. Тут можна пройти курс лікувальної фізкультури, грязьових обгортань і масажів. Вправи допоможуть розтягнути зв'язки, надаючи можливість розробити пошкоджені суглоби і уникнути тугорухливості. Вправи і масаж виконуються під наглядом фахівця.

Вправи допустимо виконувати і в домашніх умовах. Вони пропонуються щадними і обережними. Починати краще з простого підйому ноги, утримання у висячому положенні деякий час. Важливими визнані: плавання в басейні, неспішні прогулянки, скидання зайвої ваги і використання тростини замість милиць. Для недопущення повторного травмування, після виписки додому потрібно забезпечити безпеку хворого. В першу чергу, зняти килими і доріжки з підлоги, щоб пацієнт не послизнувся.

Важливо відзначити, що консервативний метод в лікуванні некрозу головки тазостегнового суглоба не допомагає уникнути захворювання на 100%. Можливо уповільнити процес розвитку захворювання і відмирання клітин органу. Використовувати метод раціонально тільки в перших трьох стадіях захворювання.

Хірургічне втручання в лікуванні асептичного некрозу тазостегнового суглоба

Часто хірургічне втручання на ураженій некрозом стегнової кістки використовується разом з консервативним лікуванням. Рішення залежить від стадії протікання захворювання і занедбаності хвороби. Середній показник призначення операцій 15%.

• Пересадка конкретної ділянки стегнової кістки. В ході операції у пацієнта беруть ділянку здорової кістки (в основному, з малогомілкової) і пересаджують в уражену ділянку. В результаті поліпшується кровопостачання головки суглоба. Шанс приживання високий.
• Ендопротезування головки тазостегнового суглоба. Використовується на пізніх стадіях, коли інші методи виявляються неефективними. Хворий суглоб повністю вилучається зі стегна, змінюється на протез. Операція прибирає біль, пацієнт може нормально ходити. Реабілітація проходить довго, пацієнт потребує сторонньої допомоги.
• Декомпресія головки стегнової кістки (туннелизация). Спеціальним приладом хірург просвердлює отвір в голівці тазостегнового суглоба. В процесі операції зменшується тиск всередині, поліпшується кровотік в результаті формування нових судин. Результативність операції 70%.
• Артродез. Створення штучного зрощування деяких кісток стегна для зменшення больового синдрому. Операція виконується, коли пацієнтові заборонено ендопротезування кульшового суглоба. Процедура вкрай неефективна. В результаті у пацієнта розвивається викривлення хребта в поперековому відділі.
• Артропластика. Операція вважається різновидом пластичної. Спрямована на запобігання розвитку анкілозу (нерухомості суглоба) або на відновлення вже нерухомого. У процесі втручання виробляють маніпуляції:

1. Видалення кісткової або фіброзної мозолі.
2. Відновлення анатомічної форми ураженого суглоба.
3. Запобігання повторного зрощення кістки стегна.

Найчастіше операцію проводять під спинномозковою анестезією, зменшуючи кількість ускладнень при виході пацієнта з наркозу. Після маніпуляції можливе накладення гіпсової фіксуючої пов'язки стегна на недовгий період. Починати реабілітацію допустимо через 14 днів після операції.

• Остеотомія. Хірургічне втручання проводять на усунення деформації за допомогою штучного перелому. Фіксують поламану кістка гвинтами або спеціальними пластинами. Гіпс майже не накладають. В результаті проведення операції можливі ускладнення у вигляді нагноєння, зміщення уламків, неправильного зрощення. Щоб запобігти, пропонується ретельно виконувати правила асептики в операційній і вдома.

Народні методи в лікуванні захворювання

Люди в минулих століттях інтенсивно використовували народні способи лікування різних захворювань, включаючи розвиток початкових стадій асептичного некрозу тазостегнового суглоба. При виборі методу добре зважте всі за і проти, згаяний час ніхто не зможе повернути.

компреси:

• Білок яйця інтенсивно збиваємо з 1 столовою ложкою пшоняної борошна. Суміш наносимо на хворий суглоб, накриваємо поліетиленом і укутують теплим покривалом. Компрес можна залишити на ніч. Вранці потрібно омити шкіру теплою водою.
• Найбільш легким є капустяний компрес. Листок капусти трохи намазати медом, прикласти до хворого місця, закріпивши компресним тканиною, укутавши. Спати вночі будете спокійно. Речовини, які знаходяться в капустяному листі, допоможуть зняти набряк з головки суглоба.
• З домашнього молока зробіть кисле молоко (магазинний кефір не підходить). Налийте кілька ложок кислого молока в чашку, додайте стільки ж попередньо розтертої яєчної шкаралупи. Інтенсивно змішайте, нанесіть на уражені ділянки суглоба як компрес. Залиште на ніч. Лікування проводять 5 ночей поспіль.

розтирання:

• Майже у кожної людини вдома стоїть вазон з каланхое. Нарвати невелика кількість молоденьких листочків рослини, дрібно нарізати. Залийте отриману кашку аналогічним об'ємом етилового спирту. Наполягати в темному і прохолодному місці 7 днів. Ефект від використання розтирання вражаючий.
• Візьміть 10 таблеток ацетилсаліцилової кислоти, подрібніть, налийте по 10 мл камфорного спирту і йоду. Перемішайте і додайте 300 мл етилового спирту. Настояти протягом 14 днів в темному місці. Суміш використовувати для розтирання хворого тазостегнового суглоба.

Ванна з кропиви. Ефективна зазначена процедура на перших етапах захворювання суглоба. Нарвати свіжу кропиву загальною вагою 4 кілограми. Опустіть в відро з водою і варіть 30 хвилин. Процідіть відвар в ванну, додайте звичайної води до необхідного об'єму. Температура води не повинна перевищувати 40 градусів. Сідайте в ванну. Процедура триває не більше 20-25 хвилин.

Внутрішній прийом:

• Візьміть велику головку часнику і 2-3 великих лимона. Перемолоти їх на м'ясорубці, залити 250-300 мл охолодженої кип'яченої водою. Дати настоятися 10-12 годин (краще на ніч). Вранці почати прийом по 1 чайній ложці до їди.
• 1 літр води заморозити і дати розтанути. У талу воду нарізати великий лимон цілком, додати нарізаний часник і 2 чайні ложки меду. Наполягати 14 днів в шафі. Готову суміш процідити і пити по 30-50 мл вранці натщесерце.
• Купіть листя кропиви, квіти бузини, кору верби і корінь петрушки. Візьміть компоненти в рівних частинах, поріжте і змішайте. З суміші отсипьте дві столові ложки в окремий посуд, залийте 500 мл крутого окропу, протягом 5 хвилин тримайте на маленькому вогні. Дочекайтеся, коли охолоне, процідіть. Обсяг відвару потрібно випити протягом дня. Щодня належить готувати нову порцію засобу.

Наслідки від асептичного некрозу головки тазостегнового суглоба

Асептичний некроз головки тазостегнового суглоба - серйозне і небезпечне захворювання. Лікування хворобливе і тривалий. Запущене захворювання погіршує життя хворого, в більшості випадків призводить до інвалідності. Прогнозується лежачий спосіб життя, неможливість самостійно себе обслуговувати і в кращому випадку - обмеження руху в тазостегновому суглобі.

При найменших симптомах захворювання варто звернутися до лікаря в найближчий лікувально-профілактичний заклад. Своєчасно розпочате лікування виявляє прогноз цілком оптимістичний, чим молодша пацієнт, тим легше добитися повного одужання. Часом діагностувати захворювання на ранніх стадіях неможливо, оскільки хворі не звертають уваги на дискомфорт і вважають його тимчасовим.