Алгоритм терапії гострих кишкових інфекцій у дітей. Бактеріальні кишкові інфекції у дітей X. Профілактичні заходи

ГОЛОВНИЙ ДЕРЖАВНИЙ САНІТАРНИЙ ЛІКАР РОСІЙСЬКОЇ ФЕДЕРАЦІЇ

ПОСТАНОВА

Про затвердження СП 3.1.1.3108-13 "Профілактика гострих кишкових інфекцій"

Документ із змінами, внесеними:
(Офіційний інтернет-портал правової інформації www.pravo.gov.ru, 28.12.2017, N 0001201712280059).
____________________________________________________________________

Відповідно до Федерального закону від 30.03.99 N 52-ФЗ "Про санітарно-епідеміологічне благополуччя населення" (Відомості Верховної Ради України, 1999, N 14, ст.1650, 2002, N 1 (ч.I), ст.2; 2003 N 2, ст.167; N 27 (ч.1), ст.2700; 2004, N 35, ст.3607; 2005, N 19, ст.1752; 2006, N 1, ст.10; N 52 (ч.I), ст.5498; 2007 року N 1 (ч.I), ст.21; N 1 (ч.I), ст.29; N 27, ст.3213; N 46, ст.5554; N 49, ст.6070; 2008, N 24, ст.2801; N 29 (ч.I), ст.3418; N 30 (ч.II), ст.3616; N 44, ст.4984; N 52 (ч .I), ст.6223; 2009 N 1, ст.17; 2010 N 40, ст.4969; 2011, N 1, ст.6; N 30 (ч.I), ст.4563, 4590, 4591 , 4596; N 50, ст.7359; 2012 N 24, ст.3069; N 26, ст.3446; 2013, N 27, ст.3477; N 30 (ч.I), ст.4079 і постановою Уряду Російської Федерації від 24.07.2000 N 554 "про затвердження Положення про державну санітарно-епідеміологічну службу Російської Федерації і Положення про державний санітарно-епідеміологічний нормуванні" (Відомості Верховної Ради України, 2000., N 31, ст.3295; 2004, N 8, ст.663; N 47, ст.4666; 2005, N 39, ст.3953)

постановляю:

1. Затвердити санітарно-епідеміологічні правила СП 3.1.1.3108-13 "Профілактика гострих кишкових інфекцій" (додаток).

2. Визнати таким, що втратили чинність, санітарно-епідеміологічні правила "Профілактика гострих кишкових інфекцій. СП 3.1.1.1117-02"

________________
Зареєстровані в Міністерстві юстиції Російської Федерації 8 травня 2002 року, реєстраційний N 3418.

Г. Г. Онищенко

зареєстровано
в Міністерстві юстиції
Російської Федерації

реєстраційний N 31602

Додаток. Санітарно-епідеміологічні правила СП 3.1.1.3108-13. Профілактика гострих кишкових інфекцій

додаток

3.1.1. Профілактика інфекційних захворювань
кишкові інфекції

Профілактика гострих кишкових інфекцій

Санітарно-епідеміологічні правила
СП 3.1.1.3108-13

I. Область застосування

1.1. Справжні санітарно-епідеміологічні правила встановлюють вимоги до комплексу організаційних, профілактичних, санітарно-протиепідемічних заходів, проведення яких забезпечує попередження виникнення і поширення випадків захворювання на гострі кишкові інфекції (ГКІ) серед населення Російської Федерації.

1.2. Дотримання санітарно-епідеміологічних правил є обов'язковим на всій території Російської Федерації державними органами, органами місцевого самоврядування, юридичними особами, посадовими особами, громадянами, індивідуальними підприємцями.

1.3. Контроль за виконанням цих санітарних правил проводять органи, уповноважені на здійснення федерального державного санітарно-епідеміологічного нагляду.

II. загальні положення

2.1. Санітарні правила діють відносно інфекцій (отруєнь мікробної етіології), що виявляються діарейним синдромом на етапі попередньої діагностики - до появи характерних симптомів захворювань або при відсутності епідеміологічного анамнезу, що вказує на зв'язок захворювання з зареєстрованими осередками інфекційних хвороб або до встановлення виду збудника.

2.2. При встановленні етіології захворювання або ймовірного діагнозу на підставі клініко-епідеміологічних даних, для реалізації необхідних заходів застосовуються санітарно-епідеміологічні правила щодо окремих видів інфекційних хвороб (холера, черевний тиф, сальмонельози, ієрсиніози, кампілобактеріоз, ентеровірусні інфекції та інші).

2.3. У разі відсутності санітарно-епідеміологічних правил по окремих нозологічних форм хвороб, що проявляються діарейним синдромом, або в разі відсутності виявлення збудника (ГКІ з невстановленою етіологією) заходи проводяться відповідно до цих санітарно-епідеміологічними правилами.

2.4. Для ГКІ переважним механізмом передачі є фекально-оральний, реалізований побутовим (контактно-побутовим), харчовим і водним шляхами передачі збудника. Для окремих захворювань (вірусні інфекції) можлива реалізація аерозольного механізму передачі інфекції.

2.5. За формами перебігу інфекційного процесу розрізняють маніфестних циклічні форми перебігу захворювань, в яких розрізняють інкубаційний період, гостру фазу захворювання і період реконвалесценції і субманіфестние (безсимптомні) форми. Виділення збудника може спостерігатися в гостру фазу захворювання (найбільш активне), в періоді реконвалесценції після перенесеного захворювання, при безсимптомних формах інфекції і, при ряді нозологій, у випадках формування хронічного виділення патогена.

2.6. Епідемічний процес ГКІ проявляється спалахової і спорадичною захворюваністю. Залежно від виду збудника спостерігаються сезонні і епідемічні підйоми захворюваності на окремих територіях або в кліматичних зонах.

III. Заходи щодо забезпечення федерального державного санітарно-епідеміологічного нагляду за гострими кішечниміінфекціямі

3.1. З метою забезпечення федерального державного санітарно-епідеміологічного нагляду здійснюється безперервне спостереження за епідемічним процесом ГКІ з метою оцінки ситуації, своєчасного прийняття управлінських рішень, розробки та коригування санітарно-протиепідемічних (профілактичних) заходів, що забезпечують запобігання виникненню і поширенню випадків ГКІ серед населення, формування епідемічних осередків з груповою захворюваністю.

3.2. Заходи щодо забезпечення федерального державного санітарно-епідеміологічного нагляду за ГКІ включають в себе:

- моніторинг захворюваності;

- спостереження за циркуляцією збудників ГКІ в популяції людей і в об'єктах довкілля;

- аналіз параметрів чинників довкілля навколишнього середовища, які можуть послужити чинниками передачі ГКІ;

- оцінку ефективності проведених санітарно-протиепідемічних (профілактичних) заходів;

- ретроспективний і оперативний аналіз динаміки захворюваності ГКІ;

- прогнозування розвитку епідеміологічної ситуації.

IV. Виявлення випадків гострих кишкових інфекцій серед людей

4.1. Виявлення випадків захворювань ГКІ, а також випадків носійства збудників ГКІ проводиться працівниками медичних організацій під час амбулаторних прийомів, відвідувань на дому, при медичних оглядах.

4.2. Забір клінічного матеріалу від хворого (наприклад: фекалії, кров, блювотні маси, промивні води шлунка) здійснюється фахівцями медичних організацій, що виявили хворого в день звернення і до початку етіотропного лікування. Клінічний матеріал від хворого з клінікою гострих кишкових інфекцій направляється в лабораторію для проведення лабораторного дослідження з метою визначення збудника інфекції.
(Пункт в редакції, введеної в дію з 8 січня 2018 року постановою Головного державного санітарного лікаря Російської Федерації від 5 грудня 2017 року N 149.

4.3. При лікуванні хворого на дому збір матеріалу для дослідження здійснюється персоналом медичних організацій, закріплених територіально або установчо.

4.4. В осередках ГКІ з груповою захворюваністю відбір і лабораторне дослідження матеріалу від хворих здійснюються як співробітниками медичних організацій, так і співробітниками установ, що забезпечують державний санітарно-епідеміологічний нагляд.

4.5. Матеріал від контактних осіб та осіб з числа співробітників харчоблоків, організацій по виготовленню та реалізації харчових продуктів, дитячих установ і медичних організацій (далі - декретованих контингент) в епідемічних осередках досліджується в лабораторіях установ, що забезпечують державний санітарно-епідеміологічний нагляд. Обсяг і перелік матеріалу визначаються фахівцем, що відповідає за проведення епідеміологічного розслідування.

4.6. Доставка клінічного матеріалу в лабораторію з метою встановлення етіології збудника та його біологічних властивостей проводиться протягом 24 годин.

При неможливості своєчасної доставки в лабораторію матеріалу він консервується із застосуванням методів, визначених з урахуванням вимог планованих до застосування діагностичних тестів.

4.7. Діагноз встановлюється на підставі клінічних ознак хвороби, результатів лабораторного дослідження, епідеміологічного анамнезу.

4.8. У разі надходження хворого з епідемічного вогнища ГКІ з доведеною етіологією діагноз може бути виставлений на підставі клініко-епідеміологічного анамнезу без лабораторного підтвердження.

4.9. У великих вогнищах ГКІ (понад 100 випадків захворювань) з множинними випадками захворювань для виявлення етіологічного агента досліджується вибірка хворих, які захворіли в один час з однаковою симптоматикою (не менше 20% від числа захворілих).

В епідемічних осередках до 20 випадків захворювань лабораторному дослідженню підлягають всі хворі.

В епідемічних осередках від 20 до 100 випадків захворювань лабораторному дослідженню підлягають не менше 30% хворих.

V. Лабораторна діагностика ГКІ

5.1. Лабораторна діагностика ГКІ здійснюється відповідно до чинних нормативних та методичних документів в залежності від виду підозрюваного збудника.

5.2. Лабораторні дослідження матеріалів від хворих ГКІ здійснюють лабораторії, які мають дозвільні документи на виконання робіт з мікроорганізмами III-IV груп патогенності.

5.3. Дослідження по виділенню з матеріалу від хворих збудників інфекції або його генома, пов'язані з накопиченням збудників I-II груп патогенності (мікробіологічні, молекулярно-генетичні дослідження), проводяться в лабораторіях, що мають ліцензію на роботу зі збудниками I-II груп патогенності.

5.4. Серологічні дослідження, молекулярно-генетичні дослідження без накопичення збудника для мікроорганізмів II групи патогенності можуть бути проведені в бактеріологічних лабораторіях, що мають дозвільну документацію на роботу зі збудниками III-IV груп патогенності.

5.5. Однією з умов якісного проведення бактеріологічного та молекулярно-генетичного дослідження є правильне взяття матеріалу і його попередня підготовка до дослідження відповідно до чинних нормативних методичними документами.

5.6. Підтвердження етіології ГКІ проводиться будь-якими методами, доступними для лабораторії.

5.7. Для діагностики ГКІ використовуються діагностичні системи, зареєстровані в Україні в установленому порядку.

5.8. Методами для підтвердження етіології ГКІ є виділення і ідентифікація збудника за допомогою поживних середовищ і біохімічних тестів, полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР), серологічні методи дослідження (РПГА, ІФА та інші) та інші методи, що дозволяють проводити індикацію та ідентифікацію збудників і токсинів.

5.9. Матеріалом для досліджень з виявлення збудників ГКІ можуть служити випорожнення, блювотні маси, промивні води шлунка і кишечника, кров.

5.10. При летальні випадки захворювань досліджуються матеріали, отримані при патолого-анатомічному дослідженні (зразки тканин кишечника, селезінки, печінки та інші). Дослідження можуть проводитися як у медичній організації, так і в установах, що забезпечують державний санітарно-епідеміологічний нагляд.

Патолого-анатомічний матеріал в разі підозри на захворювання, викликане мікроорганізмами I-II груп патогенності, відбирається в присутності фахівців установ, що забезпечують федеральний державний санітарно-епідеміологічний нагляд, і досліджується в лабораторіях установ, що забезпечують федеральний державний санітарно-епідеміологічний нагляд.

VI. Протиепідемічні заходи при гострих кишкових інфекціях

6.1. В епідемічних осередках ГКІ в період епідемічних підйомів захворюваності ГКІ на певних територіях організовуються і проводяться протиепідемічні заходи, спрямовані на локалізацію вогнища і запобігання подальшого поширення інфекції.

6.2. Медична організація, яка виявила хворого або носія збудників ГКІ (в тому числі при зміні діагнозу), зобов'язана вжити заходів щодо ізоляції хворого і направити екстрене повідомлення до територіального органу, який здійснює федеральний державний санітарно-епідеміологічний нагляд.

При виявленні хворих ГКІ в школах, дитячих дошкільних організаціях, організаціях відпочинку для дітей і дорослих, соціальних установах (інтернатах) відповідальність за своєчасне інформування територіальних органів федерального органу виконавчої влади, що здійснюють федеральний державний санітарно-епідеміологічний нагляд, покладається на керівника організації. Медичний працівник організації, який виявив хворого, зобов'язаний вжити заходів щодо ізоляції хворого і організації дезінфекції.

6.3. Епідеміологічне розслідування епідемічного вогнища ГКІ проводиться органами, що здійснюють федеральний державний санітарно-епідеміологічний нагляд, з метою встановлення меж вогнища, виявлення збудника ГКІ і його джерела, осіб, які зазнали ризику зараження, визначення шляхів і факторів передачі збудника, а також умов, що сприяли виникненню вогнища.

Метою епідеміологічного розслідування є розробка і вживання заходів по ліквідації вогнища і стабілізації ситуації.

6.4. Епідеміологічне розслідування включає огляд (епідеміологічне обстеження) вогнища, збір інформації (опитування) у постраждалих, осіб, які зазнали ризику зараження, персоналу, вивчення документації, лабораторні дослідження. Обсяг і перелік необхідної інформації визначаються фахівцем, що відповідає за організацію та проведення епідеміологічного розслідування.

6.5. В ході епідеміологічного розслідування формулюється попередній і остаточний епідеміологічний діагноз, на основі якого розробляються заходи по локалізації та ліквідації вогнища.

Епідеміологічне розслідування завершується складанням акта епідеміологічного розслідування з встановленням причинно-наслідкового зв'язку формування вогнища встановленої форми.

6.6. У разі реєстрації епідемічних вогнищ до 5 випадків захворювань епідеміологічне обстеження вогнища проводиться фахівцями установ, що забезпечують проведення державного санітарно-епідеміологічного нагляду зі складанням карти епідеміологічного обстеження встановленої форми і надання її в органи, уповноважені здійснювати державний санітарно-епідеміологічний нагляд.

Епідеміологічне обстеження сімейних (квартирних) вогнищ з одиничними випадками захворювань проводиться при захворюванні (носійство) ГКІ посадових осіб і працівників організацій, діяльність яких пов'язана з виробництвом, зберіганням, транспортуванням і реалізацією харчових продуктів і питної води, вихованням і навчанням дітей, комунальним та побутовим обслуговуванням населення (декретованих контингент), а також при захворюванні осіб (дітей і дорослих), які проживають разом з ними. Крім цього, обстежуються всі множинні сімейні (квартирні) епідемічні осередки з одночасно або повторно виникли кількома випадками ГКІ.

6.7. У разі реєстрації зростання захворюваності ГКІ на території органами, уповноваженими здійснювати державний санітарно-епідеміологічний нагляд, вживаються заходи щодо виявлення причин і умов епідемічного неблагополуччя і організовується проведення комплексу заходів, спрямованих на стабілізацію ситуації.

6.8. Протиепідемічні заходи в осередках ГКІ і при епідемічному підйомі захворюваності ГКІ повинні бути спрямовані:

на джерело інфекції (ізоляція, госпіталізація);

на припинення шляхів передачі інфекції;

на підвищення захисних сил організму осіб, які зазнали ризику зараження.

6.9. Особи з симптомами ГКІ підлягають ізоляції.

6.10. Госпіталізація виявлених хворих (хворих з підозрою на ГКІ) і носіїв збудників ГКІ здійснюється за клінічними і епідеміологічними показниками.

Госпіталізації підлягають хворі з важкими і середньотяжким формами ГКІ у дітей у віці до 2 років і у дітей з обтяженим преморбідним фоном, хворі будь-якого віку з наявністю супутніх захворювань, хворі затяжними і хронічними (при загостренні) формами хвороби, хворі ГКІ різними формами при неможливості дотримання протиепідемічного режиму за місцем проживання (виявлення хворого), хворі на ГКІ з числа декретованих контингенту, хворі ГКІ різних вікових груп, що знаходяться в установах закритого типу.

6.11. Обов'язковому лабораторному обстеженню на ГКІ в епідемічному осередку підлягають виявлені хворі з симптомами (або вибірка хворих з однаковою симптоматикою, хворих протягом одного інкубаційного періоду), особи, які спілкувалися з хворими, особи з числа декретованих контингенту.

Перелік і обсяги лабораторних досліджень в епідемічному осередку або при епідемічному підйомі захворюваності визначає фахівець, який відповідає за проведення епідеміологічного розслідування.

6.12. В епідемічному осередку з метою виявлення шляхів і факторів передачі збудника також проводять лабораторне дослідження проб навколишнього середовища, в тому числі залишків харчового продукту або страв, сировини, води, змивів з кухонного обладнання, інвентарю та інші.

Лабораторні дослідження об'єктів зовнішнього середовища (вода, харчова продукція та інші) проводяться організаціями, що забезпечують федеральний державний санітарно-епідеміологічний нагляд. Обсяг і перелік лабораторних досліджень визначає фахівець, який відповідає за проведення епідеміологічного розслідування.

6.13. Огляд і виявлення хворих в епідемічних осередках здійснюють лікарі клінічних спеціальностей (інфекціоністи, терапевти, педіатри та інші).

Спостереження за особами, що зазнали ризику зараження в епідемічних осередках (контактні особи), проводиться медичними працівниками за місцем проживання або за місцем роботи контактної особи.

За контактними особами, які належать до декретованих контингенту, дітьми, які відвідують дитячі дошкільні організації та літні оздоровчі організації, медичний нагляд здійснюється не тільки за місцем проживання, а й за місцем роботи (навчання, відпочинку).

Результати медичного спостереження відображаються в амбулаторних картах, в історіях розвитку дитини, в стаціонарах - в історіях хвороби (при реєстрації вогнища в стаціонарі).

Тривалість медичного нагляду становить 7 днів і включає опитування, огляд, спостереження за характером стільця, термометрію.

6.14. У разі невідповідності якості води чинним гігієнічним нормативам, наявності інформації про перебої в подачі води населенню, аварійних ситуаціях органами, осуществляющіімі федеральний державний санітарно-епідеміологічний нагляд, видається припис на адресу юридичних осіб та індивідуальних підприємців про проведення ревізії систем водокористування (водопостачання та каналізування), вжиття заходів по ліквідації технічних несправностей, введення режиму гіперхлорування і питного режиму в організаціях, підвозу питної води населенню.

При забрудненні відкритих водойм вживаються заходи по їх очищенню, при необхідності вводяться обмеження на водокористування.

6.15. Фактор передачі (конкретний підозрілий на інфікованість харчовий продукт або вода) виключається з ужитку до завершення всього комплексу протиепідемічних заходів в осередку.

6.16. Особам, які зазнали ризику зараження, може проводитися екстрена профілактика з призначенням бактеріофагів, імуномодуляторів, противірусних та антибактеріальних засобів відповідно до інструкції по застосуванню препаратів.

При наявності вакцин проти збудника інфекції може проводитися імунізація осіб, які зазнали ризику зараження, або певних контингентів з числа декретованих груп.

6.17. На період проведення лабораторних обстежень особи, які зазнали ризику зараження і не відносяться до декретованих контингент, що не усуваються від роботи і відвідування організації при відсутності клінічних симптомів захворювання, якщо інші вимоги щодо окремих патогенів не передбачені санітарним законодавством.

6.18. У разі, якщо за результатами епідеміологічного розслідування передбачається харчовий шлях реалізації механізму передачі інфекції, вживаються заходи щодо тимчасового призупинення діяльності об'єкта, з яким пов'язана групова захворюваність, або тимчасового відсторонення персоналу, пов'язаного з приготуванням і реалізацією харчових продуктів, передбачуваних в якості фактора передачі інфекції ( до отримання результатів лабораторних досліджень).

6.19. При виникненні потенційної загрози поширення ГКІ, зокрема, на тлі екстремальних природних (різкі підвищення температури повітря, паводки, повені, зливи і інші) і соціальних (відключення електроенергії міст і селищ, епідемічно значущих об'єктів, переміщення біженців та інші) явищ протиепідемічні заходи повинні бути спрямовані на:

- посилення заходів по нагляду за епідемічно значимими об'єктами, в першу чергу організаціями харчової промисловості, громадського харчування, водокористування та іншими на конкретній території з застосуванням методів лабораторного контролю;

- організацію санітарно-епідеміологічного контролю в пунктах тимчасового перебування постраждалого населення;

- активне виявлення хворих (носіїв) серед осіб, що відносяться до декретованих категорій;

- проведення імунізації за епідемічними показаннями;

- призначення засобів екстреної профілактики особам, які зазнали ризику зараження;

- проведення дезінфекційних, дезінсекційних та дератизаційних обробок епідемічно значущих об'єктів;

- роз'яснювальну роботу з населенням.

VII. Порядок виписки, допуску до роботи і диспансерне спостереження осіб, які перенесли ГКІ

7.1. Особи з числа декретованих категорій після клінічного одужання і одноразового лабораторного обстеження з негативним результатом, проведеного через 1-2 дня після закінчення лікування в стаціонарі або вдома, якщо інші вимоги щодо окремих патогенів не передбачені діючими нормативними методичними документами. При невстановленої етіології ГКІ пацієнти, які стосуються цієї категорії, виписуються зі стаціонару при клінічному одужанні (відсутності лихоманки, нормалізації стільця, припинення блювоти).

7.2. При виявленні носіїв збудників ГКІ, які можуть бути джерелами інфекції (декретованих категорії), а також осіб із захворюваннями, асоційованими з умовно-патогенною флорою (гнійничкові захворювання, фарингітами, ангінами та іншими), проводиться їх тимчасове відсторонення від роботи і напрям в медичні організації для встановлення діагнозу і лікування (санації). Допуск до роботи здійснюється на основі укладання (довідки) лікуючого лікаря про клінічному одужанні з урахуванням даних контрольного лабораторного дослідження.

7.3. Особи, які перенесли ГКІ і не відносяться до декретованих контингентів, виписуються після клінічного одужання. Необхідність їх лабораторного обстеження перед випискою визначається лікуючим лікарем з урахуванням особливостей клінічного перебігу хвороби і процесу одужання.

7.4. У разі позитивного результату лабораторних обстежень, проведених перед випискою, курс лікування повторюється з коригуваннями терапії, призначеними відповідно до особливостей збудника. При позитивних результатах контрольного лабораторного обстеження, проведеного після повторного курсу лікування осіб з числа декретованих контингенту, за ними встановлюється диспансерне спостереження з тимчасовим переведенням, за їх згодою, на іншу роботу, не пов'язану з епідемічним ризиком.

Хворі з хронічною формою захворювання кишковою інфекцією не допускаються до роботи, пов'язаної з приготуванням, виробництвом, транспортуванням, зберіганням, реалізацією продуктів харчування і обслуговуванням водопровідних споруд.

7.5. При виписці осіб, які перехворіли на ГКІ, лікар стаціонару оформляє і передає в поліклініку виписку з історії хвороби, що включає діагноз захворювання, дані про проведене лікування, результати обстеження хворого, рекомендації по диспансеризації.

7.6. Переболевшие гострими формами ГКІ особи декретованого категорії допускаються до роботи після виписки зі стаціонару або лікування на дому на підставі довідки про одужання, виданої медичної організацією, і при наявності негативного результату лабораторного обстеження, якщо інші вимоги щодо окремих патогенів не передбачені діючими нормативними актами.

Особи з числа декретованих категорій, які перенесли ГКІ невстановленої етіології, допускаються до роботи не раніше 7 дня від початку захворювання.

7.7. Діти і підлітки, які навчаються в освітніх організаціях, що знаходяться в літніх оздоровчих установах, школах-інтернатах протягом двох місяців після перенесеного захворювання, не допускаються до чергувань по харчоблоку.

7.8. Особи з числа декретованих категорій, які є носіями збудників ГКІ, при їх згоді, тимчасово переводяться на іншу роботу, не пов'язану з ризиком поширення ГКІ. При неможливості переведення на підставі постанов головних державних санітарних лікарів та їх заступників вони тимчасово відсторонюються від роботи з виплатою допомоги по соціальному страхуванню (п.2 ст.33 Федерального закону "Про санітарно-епідеміологічне благополуччя населення").

7.9. Особи з числа декретованих контингенту, які перехворіли на ГКІ і є носіями збудників ГКІ, підлягають диспансерному спостереженню протягом 1 місяця з клінічним оглядом і лабораторним обстеженням, проведеним в кінці спостереження.

7.10. Переболевшие ГКІ діти і підлітки, які відвідують дитячі дошкільні організації, школи-інтернати, літні оздоровчі організації та інші типи закритих закладів з цілодобовим перебуванням, підлягають диспансерному спостереженню протягом 1 місяця після одужання з щоденним медичним оглядом. Лабораторне обстеження призначається за показаннями (наявність дисфункцій кишечника в період проведення диспансерного спостереження, зниження маси тіла, незадовільний загальний стан).

7.11. Особи - реконвалесценти хронічних форм ГКІ підлягають диспансерному спостереженню протягом 3 місяців з моменту встановлення діагнозу з щомісячним оглядом і лабораторним обстеженням. При необхідності терміни диспансерного спостереження подовжуються.

7.13. Зняття з диспансерного спостереження проводиться лікарем медичної організації за умови повного клінічного одужання реконвалесцента і негативного результату лабораторного обстеження.

VIII. Дезінфекційні заходи при гострих кишкових інфекціях

8.1. При ГКІ проводять профілактичну та осередкову (поточну і заключну) дезінфекцію.

8.2. Профілактичні дезінфекційні заходи в організованих колективах дітей та дорослих, а також в організаціях харчової промисловості, громадського харчування, продуктової торгівлі, на транспорті для перевезення харчових продуктів, об'єктах водопостачання проводять в комплексі з іншими профілактичними та протиепідемічними заходами, що здійснюються відповідно до чинних санітарних правил по улаштування та утримання цих місць.

8.4. Дезінфекції підлягають всі предмети, що мають контакт з хворим і є факторами передачі ГКІ (посуд столовий, білизна натільна, постільна, рушники, носові хустки, серветки, предмети особистої гігієни, виділення хворого і посуд з-під виділень, поверхні приміщень, тверді меблі, санітарно-технічне обладнання, грунт та інші).

8.5. Особливу увагу приділяють гігієні рук, що включає їх захист гумовими рукавичками при догляді за хворим і контакті з об'єктами в оточенні хворого; ретельному миття рук милом і водою, обробці їх шкірними антисептиками після будь-яких контактів з пацієнтами, їх одягом, постільною білизною та іншими потенційно контаміновані об'єктами (дверні ручки палат і боксів, перила сходів, вимикачі). Для знезараження рук медичних працівників використовують шкірні антисептики, ефективні щодо збудників кишкових бактеріальних і вірусних інфекцій.

8.7. Необхідно стежити за своєчасним проведенням профілактичної дезінсекції, спрямованої на боротьбу з мухами, тарганами і мурахами, які є механічними переносниками збудників ГКІ.

8.8. Якщо при епідеміологічному обстеженні виявлені об'єктивні ознаки заселення будови гризунами, в осередку ГКІ (при сальмонельозі, лептоспірозі, кишковому иерсиниозе, псевдотуберкульозу, кампилобактериозе і ін.) Проводять дератизацію з метою попередження контамінації збудниками ГКІ води і харчових продуктів при їх виробництві, зберіганні та на всіх етапах реалізації населенню, а також для запобігання потрапляння збудників в готові харчові продукти.

Дезінсекцію та дератизацію в осередку ГКІ проводять відповідно до чинного санітарним законодавством.

IX. Протиепідемічні заходи при внутрішньолікарняних осередках ГКІ

9.1. Співробітники медичної організації повинні проводити оперативне стеження і своєчасне виявлення випадків занесення або внутрішньо лікарняного інфікування ГКІ серед пацієнтів, персоналу або осіб по догляду за хворими.

Забороняється госпіталізація протягом 7 днів нових пацієнтів в палату з виявленим хворим.

9.2. У разі виявлення хворого на ГКІ проводиться:

9.2.1. негайна відправка екстреного сповіщення в територіальний орган, уповноважений здійснювати державний санітарно-епідеміологічний нагляд;

9.2.2. негайна ізоляція, переведення хворого в інфекційне відділення або діагностичні бокси (напівбокси) в профільному відділенні;

9.2.3. медичний нагляд протягом 7 днів від моменту виявлення хворого і одноразове лабораторне обстеження (для виявлення носійства або безсимптомного перебігу захворювання) за особами, що зазнали ризику інфікування;

9.2.4. заключна дезінфекція;

9.2.5. епідеміологічне розслідування випадку (ів) занесення або внутрішньо лікарняного інфікування пацієнтів, персоналу або осіб по догляду за хворими сальмонельозами з виявленням факторів і шляхів передачі збудника інфекції; аналіз інформації, прийняття адміністративних рішень.

9.3. При груповий захворюваності ГКІ в одному або декількох відділеннях медичної організації:

9.3.1. проводять ізоляцію хворих в інфекційне відділення;

9.3.2. припиняють прийом пацієнтів в відділення (я), де зареєстрована групова захворюваність, і проводять медичний нагляд за контактними протягом 7 днів від моменту ізоляції останнього хворого.

9.3.3. проводять лабораторне обстеження персоналу (контактних - за рішенням спеціаліста, який відповідає за проведення епідеміологічного розслідування) для визначення джерела інфекції;

9.3.4. проводять екстрену профілактику;

9.3.5. забороняють переміщення пацієнтів з палати в палату, а також скорочення числа пацієнтів за рахунок ранньої виписки з урахуванням загального стану хворих;

9.3.6. закриття відділення (ий) проводять за приписом органу, що здійснює федеральний державний санітарно-епідеміологічний нагляд.

9.4. Відкриття відділення (ий) проводиться після проведення комплексу протиепідемічних заходів та завершення медичного спостереження за контактними особами.

X. Профілактичні заходи

10.1. Органи, уповноважені проводити федеральний державний санітарно-епідеміологічний нагляд, здійснюють контроль за дотриманням вимог санітарного законодавства Російської Федерації, спрямованих на попередження контамінації збудниками ГКІ:

- харчових продуктів як у процесі їх зберігання та виробництва, так і на всіх етапах реалізації населенню, а також на запобігання потрапляння збудників в готові харчові продукти і накопичення в них мікроорганізмів;

- питної води;

- об'єктів комунального господарства населених місць;

- предметів побуту і навколишнього оточення в організованих колективах дітей та дорослих, медичних організаціях та інших.

10.2. Юридичні особи та індивідуальні підприємці зобов'язані виконувати вимоги санітарного законодавства Російської Федерації і здійснювати виробничий контроль, в тому числі з використанням лабораторних досліджень.

10.3. Об'єктами виробничого контролю в організаціях і у індивідуальних підприємців є сировина, продукти та об'єкти навколишнього середовища, які можуть бути контаміновані збудниками ГКІ.

10.4. Програма виробничого контролю складається юридичними особою, індивідуальним підприємцем і затверджується керівником організації або уповноваженими особами.

10.5. У профілактичних цілях проводяться клініко-лабораторні обстеження та обмежувальні заходи серед окремих груп населення.

10.6. Однократному лабораторній обстеження доступними методиками піддаються особи, що надходять на роботу в:

а) харчові підприємства, підприємства громадського харчування і торгівлі харчовими продуктами, молочні кухні, молочні ферми, молочні заводи та інші, безпосередньо зайняті обробкою, зберіганням, транспортуванням продуктів харчування і видачею готової їжі, а також ремонтом інвентарю та обладнання;

б) дитячі та медичні організації, зайняті безпосереднім обслуговуванням і харчуванням дітей;

в) організації, які здійснюють експлуатацію водопровідних споруд, доставку і зберігання питної води.

У разі виділення збудників гострих кишкових інфекцій у обстежуваного він не допускається до роботи і направляється на консультацію лікаря.

10.6.1. Лабораторне обстеження осіб перед надходженням в стаціонари і санаторії проводиться за клінічними і епідеміологічними показниками.

При оформленні осіб на стаціонарне лікування в лікарні (відділення) психоневрологічного (психосоматичного) профілю, будинки для людей похилого віку, інтернати для осіб з хронічними психічними захворюваннями та ураженням центральної нервової системи, в інші типи закритих організацій з цілодобовим перебуванням проводиться одноразове бактеріологічне обстеження на наявність мікроорганізмів роду Shigella spp. і Salmonella spp. Одноразове обстеження проводиться також при переведенні хворих до установ психоневрологічного (психосоматичного) профілю.

10.6.2. Однократному лабораторній обстеження з метою визначення збудників гострих кишкових інфекцій бактерійної та вірусної етіології в оздоровчих організаціях для дітей перед початком оздоровчого сезону (також під час вступу на роботу протягом оздоровчого сезону) підлягають:

співробітники, що надходять на роботу на харчоблоки;

співробітники діяльність яких пов'язана з виробництвом, зберіганням, транспортуванням, реалізацією харчових продуктів і питної води;

особи, які здійснюють експлуатацію водопровідних споруд.
(Пункт додатково включений з 8 січня 2018 року постановою Головного державного санітарного лікаря Російської Федерації від 5 грудня 2017 року N 149)

10.7. Профілактика ГКІ, при яких збудником є \u200b\u200bгноеродная і умовно-патогенна флора, здійснюється шляхом відсторонення від роботи, пов'язаної з безпосередньою обробкою харчових продуктів і їх виготовленням, осіб з гнійничкові захворювання, фарингітами, ангінами та іншими проявами хронічної інфекції.

10.8. Особи, які відносять до декретованих контингенту, зобов'язані повідомити керівництву про з'явилися симптоми ГКІ і негайно звернутися до лікаря.

XI. Гігієнічне виховання і навчання населення з питань профілактики ГКІ

11.1. Гігієнічне виховання населення є одним з методів профілактики гострих кишкових інфекцій.

11.2. Гігієнічне виховання населення включає в себе: уявлення населенню докладної інформації про ГКІ, основні симптоми захворювання і заходи профілактики з використанням засобів масової інформації, листівок, плакатів, бюлетенів, проведення індивідуальної бесіди.

11.3. Організацію інформаційно-роз'яснювальної роботи серед населення проводять органи, що здійснюють федеральний державний санітарно-епідеміологічний нагляд, органи управління охороною здоров'я, центри медичної профілактики, медичні організації.

додаток
до СП 3.1.1.3108-13

Нозологічні форми з кодами МКБ-10, клініка яких може проявлятися діарейним синдромом

А00-А09 Блок (А00-А09) - Кишкові інфекції

А00 Холера

А00.0 Холера, спричинена вібріоном 01, біовар cholerae

А00.1 Холера, спричинена вібріоном 01, біовар eltor

А00.2 Холера неуточнені

А01 Тиф і паратиф

А01.0 Черевний тиф

А01.1 Паратиф А

А01.2 Паратиф В

А01.3 Паратиф З

А01.4 Паратиф неуточнений

А02 Інші сальмонельозні інфекції

А02.0 сальмонельозне ентерит

А02.1 Сальмонеллезная септицемія

А02.2 Локалізована сальмонельозна інфекція

А02.8 Інша уточнена сальмонельозна інфекція

А02.9 Сальмонеллезная інфекція неуточнена

А03 шигельоз

А03.0 Шигеллез, викликаний Shigella dysenteriae

А03.1 Шигеллез, викликаний Shigella flexneri

А03.2 Шигеллез, викликаний Shigella boydii

А03.3 Шигеллез, викликаний Shigella sonnei

А03.8 Інший шигельоз

А03.9 Шигеллез неуточнений

А04 Інші бактеріальні кишкові інфекції

А04.0 Ентеропагогенная інфекція, викликана Escherichia coli

А04.1 Ентеротоксігенние інфекція, викликана Escherichia coli

А04.2 ентероінвазівнимі інфекція, викликана Escherichia coli

А04.3 Ентерогеморрагіческіе інфекція, викликана Escherichia coli

А04.4 Інші кишкові інфекції, викликані Escherichia coli

А04.5 Ентерит, викликаний Campylobacter

А04.6 Ентерит, викликаний Yersinia enterocolitica

А04.7 Ентероколіт, викликаний Clostridium difficile

А04.8 Інші уточнені бактеріальні кишкові інфекції

А04.9 Бактеріальна кишкова інфекція неуточнена

А05 Інші бактеріальні харчові отруєння

А05.0 Стафилококковое харчове отруєння

А05.1 Ботулізм

А05.2 Харчове отруєння, викликане Clostridium perfringens (Clostridium welchii)

А05.3 Харчове отруєння, викликане Vibrio parahaemolyticus

А05.4 Харчове отруєння, викликане Bacillus cereus

А05.8 Інші уточнені бактеріальні харчові отруєння

А05.9 Бактеріальне харчове отруєння неуточнений

А06 Амебіаз

А06.0 Гостра амебна дизентерія

А06.1 Хронічний кишковий амебіаз

А06.2 Амебний недізентерійного коліт

А06.3 амебома кишечника

А06.4 Амебний абсцес печінки

А06.5 Амебний абсцес легені (J99.8 *)

А06.6 Амебний абсцес головного мозку (G07 *)

А06.7 Шкірний амебіаз

А06.8 Амебна інфекція іншої локалізації

А06.8 Амебіаз неуточнений

А07 Інші протозойні кишкові хвороби

А07.0 Балантидіаз

А07.1 Жіардіаз (лямбліоз)

А07.2 криптоспоридіозу

А07.3 Ізоспороз

А07.8 Інші уточнені протозойні кишкові хвороби

А07.9 протозойне кишкова хвороба, неуточнена

А08 Вірусні та інші уточнені кишкові інфекції

А08.0 Ротавірусний ентерит

А08.1 Гостра гастроентеропатія, викликана збудником Норволк

А08.2 Аденовірусний ентерит

А08.3 Інші вірусні ентерити

А08.4 Вірусна кишкова інфекція неуточнена

А08.5 Інші уточнені кишкові інфекції

А08 Діарея і гастроентерит імовірно інфекційного походження



Редакція документа з урахуванням
змін і доповнень підготовлена
АТ "Кодекс"

А 0.2. - сальмонельоз

А 0.3. - шигельоз

А 0.4. - ешеріхиоз

ентероколіти, викликані умовно-патогенною флорою
Визначення.Гострі кишкові інфекції (ГКІ) становлять велику групу самостійних інфекційних хвороб, об'єднаних за наявністю загального для них клінічного синдрому - діареї. Збудниками ГКІ є патогенні, умовно патогенні мікроорганізми, віруси і гриби. Серед патогенних бактерій, що викликають захворювання переважно у дітей старшого віку, найбільше значення мають шигели, сальмонели, ешерихії. Умовно патогенні ентероколіти, домінуючі серед дітей першого року життя, викликаються різними варіантами стафілокока, ентерококка, кишкової палички, протея та ін. Вірусні діареї, котрі реєструються в основному у дітей з 6 місяців до 2-х років, обумовлені ротавирусом. Кандидоз кишечника, де в якості основного збудника фігурують гриби роду Candida, І зокрема Candida albicans, Зустрічається переважно у дітей перших 3-х місяців життя.

Критерії тяжкості ГКІ.Обсяг і якість проведеної терапії залежить від форми тяжкості захворювання.

Легка форма.Общеінфекціонние симптоми практично відсутні, температура тіла субфебрильна, може залишатися нормальною. У дітей першого року життя відзначаються рідкісні відрижки, при цьому падіння маси тіла не спостерігається. Стілець частішає до 4-6 разів на добу і в залежності від локалізації запального процесу стає ентерітним, колітно або ентероколітним.

Среднетяжелая форма.З перших днів захворювання виражені общеінфекціонние симптоми: температура тіла 38-39ºС, відзначається зниження апетиту, млявість, блювота, нерідко повторна, порушується периферичний кровообіг у вигляді блідості або мраморности шкірного покриву, акроцианоза. У дітей першого року життя спостерігається плоска вагова крива. Стілець 8-10 разів на добу.

Важка форма.До числа основних критеріїв тяжкості слід віднести: гіпертермію (температура тіла 39ºС і вище), багаторазове блювання, почастішання стільця до 10-15 разів і більше на добу, приєднання гемоколіта. Стілець втрачає каловий характер і при ураженні дистального відділу кишечника визначається у вигляді «ректального плювка», при ураженні тонкого відділу кишечника - стілець рясний з великою кількістю води без домішки калових мас. Характерно розвиток одного з синдромів: токсикозу, токсикозу з ексікозом, нейротоксикоза, ДВС-синдрому, що супроводжуються важкими порушеннями з боку центральної і серцево-судинної систем, водно-електролітного обміну, кислотно-лужного стану, системи гемостазу.

Обсяг обстеження хворих з ГКІ.

Легка форма - загальний аналіз периферичної крові, загальний аналіз сечі, копрограма 1-3 рази, бак. посів 3-х кратно, кал на ротавіруси одноразово.

среднетяжелая форма - загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, копрограма 1-3 рази, бактеріологічний посів 3-х кратно, кал на ротавіруси, електроліти крові, печінкові проби.

важка форма - загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, копрограма 1-3 рази бак. посів 3-х кратно, гематокрит, час згортання крові, електроліти крові, показники КЩС, печінкові проби, сечовина, загальний білок, імунограма.

Класифікація гострих кишкових інфекцій представлена \u200b\u200bв таблицях 8-12.

Класифікація дизентерії

Таблиця 9

Класифікація сальмонельозу

Таблиця 10

Класифікація ешеріхіоза

Таблиця 11

Класифікація ротавирусного гастроентериту

Таблиця 12

Класифікація ентероколітів, викликаних

умовно патогенною флорою

У загальній структурі інфекційних захворювань гострі кишкові інфекції (ГКІ) складають більше 40% від усіх госпіталізованих хворих, а в структурі інфекційної захворюваності посідають друге місце після гострих респіраторних вірусних інфекцій (ГРВІ) та грипу, представляючи серйозну проблему педіатричної практики.

Алгоритм вибору терапевтичної тактики при ГКІ починається з встановлення етіопатогенетичної групи діареї. Найбільш оптимальним є визначення етіології захворювання з використанням методів експрес-діагностики (наприклад, тести для діагностики вірусних ГКІ SD BIOLINE Ротавірус, RIDA Quick Ротавірус R-Biopharm AG, Cito Test Rota і інші), що дозволяють в найкоротші терміни встановити збудника і вибрати подальший алгоритм терапії .

На жаль, в рутинній клінічній практиці етіологія ГКІ в більшості випадків залишається невстановленої і терапевтична тактика визначається на підставі етіопатогенетичної групи діареї, діагностика якої здійснюється на підставі клінічних та епідеміологічних даних. Так, водянисті діареї в більшості випадків обумовлені вірусними агентами і вимагають призначення в якості етіотропної терапії противірусних препаратів, інвазивні - бактеріальними, що має на увазі антибактеріальну терапію при наявності відповідних показань.

клінічна диференціальна діагностика ГКІ грунтується на клінічних особливостях провідних синдромів (табл. 1).

Епідеміологічні дані про етіологічну структуру ГКІ в даний час характеризуються переважанням вірусних агентів над бактеріальними і наявністю поєднаних форм у 26,0 ± 1,6% пацієнтів вірусно-бактеріальної та вірусно-вірусної етіології.

Серед вірусних агентів у дітей при первинному інфікуванні перше місце займає ротавірусна інфекція (87,6 ± 1,4% серед кишкових моноінфекція вірусної етіології), серед бактеріальних - сальмонели, і, як наслідок, найбільш частою формою поєднаних форм є поєднана форма ротавірусної інфекції та сальмонельозу (9,2% ± 1,1% в загальній структурі розшифрованих ГКІ). Серед вірусних ГКІ найбільш значущими етіологічними факторами є ротавірусна і норовірусна інфекції, що і визначає дане поєднання як найбільш часте не тільки при одночасному зараженні двома вірусними агентами, а й при зараженні великим числом збудників (4,8 ± 0,8% в загальній структурі розшифрованих ГКІ).

Оцінка епідеміологічного анамнезу захворювання здійснюється за наступною схемою (табл. 2). Він необхідний лікаря для припущення про етіологію захворювання. Так, харчової та водний шляхи передачі більш характерні для бактеріальних ГКІ, контактно-побутовий - для вірусних агентів. В осінньо-зимовий період відзначається підйом захворюваності вірусними ГКІ, в літній - бактеріальними.

При проведенні клініко-епідеміологіечского аналізу у пацієнта необхідно враховувати вікову структуру ГКІ. Для дітей в усі вікові періоди достовірно частіше реєструється ротавірусна інфекція, при цьому на її частку пацієнтів до 3 років припадає 83% всіх пацієнтів з встановленою ротавірусної інфекцією (р< 0,01) (рис.). Для норовирусной инфекции характерно наибольшее количество пациентов в возрасте от 3 до 7 лет — 43,6 ± 6,7%.

За формою тяжкості ГКІ підрозділяються на легку, середню і важку. Встановлення форми тяжкості захворювання здійснюється шляхом інтегрального аналізу клінічних даних:

1) поширеність ураження шлунково-кишкового тракту (ШКТ) та інших органів;
2) інтенсивність основних клінічних проявів захворювання;
3) інтенсивність прояву основних скарг пацієнта (табл. 3).

Встановлення форми тяжкості можна проводити візуально: чим більше пунктів зазначено в блоці 1 і чим більше сумарна кількість балів в блоках 2 і 3, тим більш важка форма захворювання відзначається у хворого.

Однак більш кращим є розрахунок інтегрального індексу клінічних симптомів, який здійснюється за формулою:

де показник А - сума позитивних значень для кожного пункту блоку 1; В і С - сума позитивних значень для кожного пункту блоків 2 і 3 відповідно.

Значення даного показника в межах від 1% до 35% ставляться до легкій формі захворювання, від 36% до 70% - до середньо, а 71% і більше - до важкої форми захворювання.

Тяжкість гострої кишкової інфекції у дітей багато в чому визначається в залежності від об'єму втрати рідини пацієнтом, при цьому особливого значення набуває правильність оцінки ступеня дегідратації у дитини, хворої на ГКІ.

Для діагностики зневоднення «золотим» стандартом є оцінка динаміки маси тіла пацієнта. Так, ексікозу I ступеня відповідає втрата до 5% маси тіла, що становить до 50 мл / кг рідини, ексікозу II ступеня - втрата 6-10% маси тіла (60-100 мл / кг), ексікозу III ступеня - втрата більше 10% маси тіла (110-150 мл / кг). Зневоднення, що характеризується втратою маси тіла більше 20%, не сумісне з життям.

Однак для педіатричної практики застосування методу оцінки втрати маси тіла не завжди є прийнятним. В такому випадку на перше місце виходить клінічна оцінка симптомів дегідратації.

За кордоном досить широко використовується шкала ознак M. H. Gorelick:

• зміна загального стану (виду) пацієнта;
• наявність сліз;
• капілярна реперфузия\u003e 2 секунд;
• запалі очі;
• зниження діурезу;
• стан (сухість, тургор) шкіри і слизових;
• основні гемодинамічні показники (частота і наповнення пульсу);
• порушення дихання.

Оцінка форми зневоднення за даною шкалою на увазі підрахунок числа ознак, наявних у хворого:

• легке (< 5%) обезвоживание ≤ 2 признаков;
• помірне (6-9%) зневоднення 3-5 ознак;
• сильне (\u003e 10%) зневоднення - 6-7 ознак.

Однак значимість кожного із симптомів зневоднення в клінічній практиці може бути не завжди достатньо високою, особливо при ексикозі I ступеня (табл. 4).

Терапевтична тактика при ГКІ у конкретного пацієнта базується на знанні або припущенні (на підставі клінічних особливостей, дані епідеміологічного анамнезу) про етіологію захворювання: бактеріальна або вірусна інфекція. Крім того, необхідно враховувати вік пацієнтів, особливості його преморбідного фону і період захворювання.

Схема терапевтичної тактики при ГКІ в залежності від типу діареї та періоду захворювання приведена в табл. 6.

Всім пацієнтам незалежно від етіології та форми тяжкості захворювання в якості одного з важливих аспектів етіотропної терапії повинні бути призначені сорбенти (вугільні, синтетичні, мінеральні, волокнисті). В даний час на російському фармацевтичному ринку присутня досить велика кількість препаратів, що володіють сорбційними властивостями в різного ступеня. Призначення ентеросорбентів показано в якомога більш ранні терміни хвороби - до ідентифікації збудника, що дозволяє домагатися «обривають» дії на перебіг ГКІ. Застосування ентеросорбентів в пізні терміни захворювання (після 5-7 дня), особливо при інвазивних ГКІ, менше впливає на діарейнимсиндром, але має виражену дезінтоксикаційну і ентеропротектівное дію. До важливих позитивних моментів використання ентеросорбентів слід відносити і відсутність впливу цих препаратів на склад облигатной мікробіоти кишечника. Курс лікування ентеросорбентами зазвичай становить 5-7 днів. Критерій ранньої відміни препаратів - стійка нормалізація стільця або його затримка протягом 2 діб.

Противірусні препарати рекомендовані при вірусних ГКІ. Противірусні препарати, рекомендовані при ГКІ і довели свою ефективність у клінічних дослідженнях: афінно очищені антитіла до гамма-інтерферону людини, інтерферон альфа-2b в поєднанні з таурином, арбідол.

Питання антибактеріальної терапії ГКІ для практикуючого лікаря залишаються одними з найбільш насущних. На жаль, велика частина докторів підходить до питання призначення антибіотиків шаблонно, без урахування етіології захворювання, рекомендуючи їх навіть при вірусних ГКІ, і без знання даних про чутливість і резистентності основних бактеріальних збудників.

Показання до призначення антибактеріальних лікарських засобів підрозділяються на абсолютні, основні і додаткові (табл. 7).

Абсолютні показання до призначення антибактеріальної терапії мають абсолютну силу - антибактеріальна терапія показана всім пацієнтам, у яких вони встановлені. Наявність основних показань в поєднанні з одним з пунктів додаткових є показанням до призначення антибактеріальної терапії. Наявність тільки додаткових свідчень не є показанням до призначення антибактеріальної терапії.

Антибактеріальні засоби, рекомендовані при ГКІ, підрозділяються на два типи: кишкові антисептики і препарати, призначені для системного дії. Перша група може бути рекомендована для призначення в амбулаторно-поліклінічній практиці, де найбільш виправданою тактикою стартової терапії ГКІ є використання нитрофуранов (ніфуроксазид, ніфурантел). Хінолони (налидиксовая кислота, ципрофлоксацин) добре себе зарекомендували в терапії сальмонельозів. Цефалоспорини рекомендовані для системної антибактеріальної терапії при середньо-і важких ГКІ в умовах стаціонару. Можливе призначення тетрацикліну, метронідазолу, аміноглікозидів, хлорамфеніколу.

У разі встановлення діагнозу кампилобактериоза найбільш оптимальними для стартовою етіотропної терапії є макроліди (еритроміцин, азитроміцин, кларитроміцин).

Тривалість курсу антибактеріальної терапії в гострій фазі локалізованих ГКІ визначається клінічною ситуацією і, як правило, становить не менше 5-7 діб. Показання до зміни препарату загальноприйняті - клінічна неефективність лікарського засобу протягом 3 діб.

Слід підкреслити, що в останні роки більшість збудників інвазивних ГКІ мають резистентність до фуразолидону. Сальмонели зберігають високу чутливість до фторхінолонів (наприклад, ципрей-флоксацін - 96,7% штамів чутливі, однак до пефлоксацину 23,3% помірно стійкі і 17,2% стійкі), проте їх застосування в педіатричній практиці обмежена; налідиксової кислоти (53,1%), амікацину (61,1%), нетилміцину (63,9%), деяких цефалоспоринів II (цефокситин, цефуроксим) - 86,7-57,9%, III (цефтріаксон, цефотаксим, цефтазидим ) - 84,4%, 85,0%, 81,7% і IV покоління (цефепім) - 91,3% чутливих штамів.

Обов'язковим компонентом антибактеріальної терапії з моменту її призначення і в періоді реконвалесценції є призначення пробіотиків.

Серед патогенетичних методів терапії найбільш важливими залишаються кошти регидратации (оральної, парентеральной), препарати, що впливають на процеси дегідратації (желатину Танат), і пробіотики.

Оральна регідратація - необхідний компонент терапії, що входить до переліку терапевтичних заходів, рекомендованих Всесвітньою організацією охорони здоров'я, і \u200b\u200bпризначається всім пацієнтам з ГКІ. Для оральної регідратації найбільш виправдано використання готових форм розчинів, збалансованих по електролітного складу і осмолярності (75 мекв / л натрію і 75 мекв / л глюкози і осмолярностью 245 мосм / л).

Оральна регідратація проводиться в два етапи.

1-й етап - первинна регідратація є заповнення втрат, що сталися до моменту звернення за медичною допомогою, і розраховується на 6 ч. Призначається сумарна кількість рідини 50-80 мл / кг за 6 год.

2-й етап - підтримуюча регідратація, завданням якої є заповнення поточних втрат рідини при ГКІ. В добу призначається 80-100 мл / кг рідини. Тривалість другого етапу оральної регідратації триває до моменту одужання або появи показань для парентеральної корекції зневоднення.

Необхідно враховувати, що корекція зневоднення неможлива без використання безсольових розчинів, серед яких перевагу слід віддати питної воді (не мінеральної!), Можливе використання пектінсодержащіх відварів (яблучний компот без цукру, морквяно-рисовий відвар). Співвідношення глюкозосолевих розчинів і питної води має бути 1: 1 при рідкої діареї, 2: 1 період активного блювання, 1: 2 при інвазивних діареях.

Важкі форми ГКІ, відсутність ефекту від оральної регідратації або наявність рясної блювоти, набряків, розвиток функціональної (гострої) ниркової недостатності є показаннями для проведення парентеральної регідратації, яка може бути здійснена з використанням одного із сучасних вітчизняних розчинів - 1,5% розчину реамберин , який довів свою ефективність в інтенсивної терапії даних станів.

Використання протидіарейних засобів (лоперамід) при ГКІ патогенетично не виправдане, т. К. Механізм дії даних препаратів на увазі зниження моторики шлунково-кишкового тракту (посилення моторики є захисною реакцією організму при гострому інфекційному ураженні кишечника) і може сприяти збільшенню інтоксикаційного синдрому при ГКІ.

ГКІ будь-яких форм тяжкості є причиною значних змін мікробіоценозу шлунково-кишкового тракту - наприклад, при дизентерії Зонне у 67,8-85,1% пацієнтів, при сальмонельозі - у 95,1%, иерсиниозе - у 94,9%, ротавірусної інфекції - у 37, 2-62,8% хворих.

Прибуток повинні призначатися в складі комплексної стартової терапії незалежно від етіології захворювання в якомога більш ранні терміни. Дані препарати показані також всім пацієнтам в періоді реконвалесценції з метою відновлення параметрів мікробіоценозу. Їх застосування при ГКІ у дітей є не тільки патогенетично обгрунтованим, але і відноситься до найвищого рівня доказовості А - відповідно до принципів доказової медицини.

Сучасний погляд на терапію пробіотиками на увазі штам-специфічний підхід, який має на увазі встановлення в клінічних дослідженнях терапевтичних ефектів, характерних для певних генетично сертифікованих штамів і подальше їх використання з урахуванням штам-специфічних якостей прибутків в різних клінічних ситуаціях.

Стосовно до гострих кишкових інфекцій у дітей робоча група Європейського товариства педіатрів? Гастроентерологів, гепатологів і нутриціології (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, ESPGHAN) в 2014 р на основі аналізу опублікованих систематичних оглядів і результатів рандомізованих клінічних досліджень, в тому числі плацебо-контрольованих, опублікувала меморандум, в якому рекомендувала (незважаючи на низький рівень доказової бази на думку експертів) в терапії гострих кишкових інфекцій кілька пробіотичних штамів: Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus reuteri штам DSM 17938 (вихідний штам ATCC 55730), а також до цієї групи пробіотиків був віднесений термічно інактивований штам Lactobacillus acidophilus LB, який формально до пробіотиків як живим мікроорганізмам з заданими корисними властивостями віднесений бути не може, проте він показав свою ефективність при гострих інфекційних гастроентеритах.

В даний час пробіотичні штами Bifidobacterium lactis BB-12, Escherichia coli Nissle 1917 року, Lactobacillus acidophilus, Bacillus clausii відносять до групи мікроорганізмів, для яких даних про ефективність їх застосування в гострому періоді ГКІ недостатньо. Однак вже проведені раніше дослідження показали наявність клінічно значущих позитивних властивостей, ефективність і безпеку їх застосування при ГКІ, постінфекційної синдромі надлишкового бактеріального росту і профілактиці порушень мікробіоценозу шлунково-кишкового тракту на тлі антибактеріальної терапії. Таким чином, спектр штамів, які можуть бути рекомендовані в терапії ГКІ, вимагає подальшого вивчення.

У зв'язку з цим найбільш перспективними пробиотическими штамами є мікроорганізми, які характеризуються високою здатністю до адгезії, стійкістю до дії агресивних середовищ ШКТ людини (соляна кислота, жовч) і відносяться до категорії донорських.

Серед таких пробіотичних штамів можна виділити мікроорганізми роду Bifidobacterium. Біфідобактерії відносяться до домінуючого виду в мікробіоценозе ШКТ людини - їх питома вага в складі мікробіоценозів становить від 85% до 98%. Для цього роду характерна висока здатність до адгезії, провідна роль в забезпеченні колонізаційної резистентності організму, регуляції обміну жирів, білків і мінералів, синтезі біологічно активних речовин, в тому числі вітамінів. Найбільш вивченими є штами Bifidobacterium longum і Bifidobacterium animalis lactis.

Однією з лінійок пробіотичних препаратів, які можуть бути рекомендовані для комплексної терапії ГКІ у дітей, є пробіотичні засоби Бифиформ.

До складу Біфіформ Бебі входять BifidobacteriumBB-12 1 × 10 8 КУО і Streptococcus thermophilusTH-4 1 × 10 7 КУО.

доклінічні дослідження Bifidobacterium lactis BB-12, який є компонентом природної біоплівки кишечника здорових людей, продемонстрували його здатність до високорівневою адгезії до поверхонь з муцином (використовувалися полікарбонатні ямкові планшети), без муцина і плівкам клітинних культур (Caco-2, HT29? MTX), в тому числі на тлі ротавірусної інфекції та після неї.

Для даного штаму показана антагоністична активність до цілого спектру патогенних збудників ( Bacillus cereus, Clostridium difficile, Clostridium perfringens Type A, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella enterica subsp enterica serovar Typhimurium, Salmonella enterica subsp. enterica serovar Typhi, Shigella flexneri, Shigella sonnei, Campylobacter jejuni і Candida albicans), Що робить його використання кращим при ГКІ бактеріальної етіології.

Bifidobacterium lactis BB-12 стійкий до дії агресивних середовищ організму людини - соляної кислоти і жовчі, за рахунок синтезу рН-залежною АТФ-ази, яка регулює кислотно-лужний баланс усередині бактерії і наявності гідролази солей жовчних кислот, що дозволяє бактерії зберігати активність у присутності жовчі.

На особливу увагу заслуговують пацієнти, які потребують терапії антибактеріальними лікарськими засобами. Викликані плином інфекційного процесу зміни мікробіоти ЖКТ можуть посилюватися під дією антибіотиків. Тому дана категорія пацієнтів потребує включення до складу комплексної терапії ГКІ пробіотичних лікарських засобів, спрямованих на підтримку мікробіоценозу. Bifidobacterium lactis BB-12 володіє резистентністю до таких антибіотиків, як гентаміцин, стрептоміцин, поліміксин В, налидиксовая кислота, канаміцин, неоміцин, циклосерин, тетрациклін, що робить його штамом вибору при призначенні пацієнтам даних антибактеріальних засобів, наприклад при гострих кишкових інфекціях (сальмонельоз, шигельоз) .

Проведені плацебо-контролю-ру-ються дослідження показали, що крім терапевтичних властивостей, штаму Bifidobacterium lactis BB-12 притаманні і профілактичні. Зокрема, застосування його знижує ризик розвитку інфекцій шлунково-кишкового тракту, в тому числі ротавірусної, пов'язаних з наданням медичної допомоги.

Слід зазначити, що високий профіль безпеки даного штаму був затверджений регуляторними органами в Європі - в 2008 р Європейське агентство з безпеки продуктів харчування (European Food Safety Authority, EFSA) присвоїло йому статус Qualified Presumption of Safety (безумовної безпеки) - і в США, де визнаний Управлінням з контролю за харчовими продуктами і лікарськими засобами (Food and Drug Administration, FDA) безпечним (Generally Regarded As Safe (GRAS)).

Streptococcus thermophilus, Що входить до складу Біфіформ Бебі, в дослідженнях демонстрував антагоністичну дію відносно збудників ГКІ, зокрема, була показана його ефективність у профілактиці діареї мандрівника.

Для даного штаму були показані симбіотичні відносини з Lactobacillus bulgariсus.

Біфіформ Бебі призначений для дітей з перших днів життя і до 2 років. Добова доза (відмітка на піпетці відповідає 1 дозі) становить 0,5 г ~ 0,5 мл. Застосовується 1 раз на день під час прийому їжі. Найбільш оптимальним є використання його при проведенні антибактеріальної терапії ГКІ, в періоді реконвалесценції, а також з профілактичною метою (наприклад, при виїзді з дитиною на відпочинок, відвідини громадських заходів, басейну).

Капсули Бифиформ включають до складу Bifidobacterium longum, Який також є донорським штамом і характеризується вираженою антагоністичною активністю щодо патогенних і умовно-патогенних мікроорганізмів. Включення в препарат апатогенного Enterococcus faecium, Який не належить до не рекомендував для застосування в педіатричній практиці, а в нормі колонізують тонкий кишечник, дозволяє надавати позитивний вплив на стан і травні функції не тільки товстого, але і тонкого кишечника, особливо при наявності бродильной диспепсії і явищ метеоризму.

Препарат показаний дітям старше 2 років. При гострій діареї препарат приймають по 1 капсулі 4 рази на день до нормалізації стільця. Потім прийом препарату необхідно продовжити в дозі 2-3 капсули на добу до повного зникнення симптомів. Для нормалізації мікробіоти кишечника і підтримки імунної системи препарат призначають в дозі 2-3 капсули на добу 10-21 день. Дітям з 2 років по 1 капсулі 2-3 рази на день.

Симптоматична терапія включає терапію гарячкових станів. Жарознижуючі засоби показані не всім пацієнтам, т. К. Підвищення температури є адаптаційної реакцією організму на інфекцію, що створює оптимальні умови для імунної перебудови організму. Призначення даної категорії лікарських засобів показано всім хворим при гіпертермії, а при наявності важкої супутньої патології - при лихоманці понад 38,5 ° С.

Розвиток вторинної панкреатичної недостатності, загострення хронічної патології підшлункової залози нерідко спостерігається в періоді репарації і реконвалесценції ГКІ. Слід звернути увагу, що при норовірусна інфекції ураження підшлункової залози відзначається частіше, ніж при ГКІ іншої етіології. У таких випадках показано призначення ферментних препаратів, переважно в мінімікросферичні формі. Слід врахувати, що в гострому періоді ГКІ ферментні препарати не показані. Найбільш оптимальним терміном їх призначення при наявності показань є 5-6 добу, критерієм призначення є поява апетиту у пацієнта.

Для купірування наполегливої \u200b\u200bблювоти можна використовувати прокинетики і нудоти препарати: метоклопрамід, домперидон, прометазин, 0,25% новокаїн - 1 ложку (чайну, десертну, столову за віком).

Критерії оцінки ефективності лікування:

• клінічні (купірування інтоксикаційного синдрому, нормалізація температури, купірування блювоти, діареї та ін. симптомів);
• клініко-лабораторні (стійка нормалізація гемограми, копроцітограмми, негативні результати при бактеріологічному і ПЛР-обстеженні).

У зв'язку з тим, що санація від збудника, повна репарація кишечника і відновлення його порушених функцій наступають значно пізніше, ніж зникають клінічні прояви хвороби, доцільно проводити динамічне спостереження за пацієнтами, що перенесли ГКІ.

Таким чином, гострі кишкові інфекції вимагають від лікаря особливих підходів до діагностики, тактики ведення та терапії. При курації пацієнтів з гострими кишковими інфекціями слід врахувати, що навіть легкі форми призводять до суттєвих змін мікробіоти ШКТ у дітей, що вимагає використання пробіотичних препаратів не тільки в гострому періоді захворювання, але і в періоді реконвалесценції.

література

А. А. Плоскирева 1, кандидат медичних наук
А. В. Горєлов, доктор медичних наук, професор

ФБУН ЦНДІ епідеміології Росспоживнагляду, Москва

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я І НАУКИ УКРАЇНИ

НАКАЗ

Відповідно до статті 37 Федерального закону від 21 листопада 2011 року N 323-ФЗ "Про основи охорони здоров'я громадян у Російській Федерації" (Відомості Верховної Ради України, 2011, N 48, ст.6724; 2012 N 26, ст.3442, 3446)

наказую:

Затвердити стандарт спеціалізованої медичної допомоги при гострих кишкових інфекціях невстановленої етіології важкого ступеня тяжкості згідно з додатком.

міністр
В.І.Скворцова

зареєстровано
в Міністерстві юстиції
Російської Федерації
21 січня 2013 року,
реєстраційний N 26608

Додаток. Стандарт спеціалізованої медичної допомоги при гострих кишкових інфекціях невстановленої етіології важкого ступеня тяжкості

додаток
до наказу
Міністерства охорони здоров'я
Російської Федерації
від 9 листопада 2012 N 732н

Підлога: будь-який

фаза: гостра

стадія: важка ступінь тяжкості

ускладнення: незалежно від ускладнень

Вид медичної допомоги: спеціалізована медична допомога

Умови надання медичної допомоги: стаціонарно

Форма надання медичної допомоги: невідкладна, екстрена

Середні терміни лікування (кількість днів): 10

1. Медичні заходи для діагностики захворювання, стану

2. Медичні послуги для лікування захворювання, стану і контролю за лікуванням

3. Перелік лікарських препаратів для медичного застосування, зареєстрованих на території Російської Федерації, із зазначенням середніх добових і курсових доз

4. Види лікувального харчування, включаючи спеціалізовані продукти лікувального харчування

Примітки:

1. Лікарські препарати для медичного застосування, зареєстровані на території Російської Федерації, призначаються відповідно до інструкції по застосуванню лікарського препарату для медичного застосування та фармакотерапевтичної групою по анатомо-терапевтично-хімічної класифікації, рекомендованої Всесвітньою організацією охорони здоров'я, а також з урахуванням способу введення і застосування лікарського препарату.

2. Призначення і застосування лікарських препаратів для медичного застосування, медичних виробів і спеціалізованих продуктів лікувального харчування, що не входять в стандарт медичної допомоги, допускаються в разі наявності медичних показань (індивідуальної непереносимості, за життєвими показаннями) за рішенням лікарської комісії (частина 5 статті 37 Федерального закону від 21 листопада 2011 року N 323-ФЗ "Про основи охорони здоров'я громадян у Російській Федерації" (Відомості Верховної Ради України, 2011, N 48, ст.6724; 2012 N 26, ст.3442, 3446)).



Електронний текст документа
підготовлений ЗАТ "Кодекс" і звірений по:
офіційний сайт Мін'юсту Росії
www.minjust.ru (сканер-копія)
станом на 24.01.2013