Відділи черевної стінки. Анатомія передньої черевної стінки. Ділянці передньої черевної стінки

Межі та області передньої черевної стінки. Передня черевна стінка обмежена зверху реберними дугами, знизу - паховими зв'язками і верхнім краєм симфізу. Від задньої черевної стінки вона відокремлена лініями, що йдуть від передніх кінців XII ребер вертикально вниз до гребенів клубових кісток.

Передню черевну стінку поділяють на три основні області: надчревную, чревного і подчревную. Кордонами між цими областями є дві горизонтальні лінії, одна з яких з'єднує кінці X ребер, а інша - передні верхні ості клубових кісток. Кожну із зазначених основних областей поділяють ще на три області двома вертикальними лініями, що йдуть уздовж зовнішніх країв прямих м'язів живота. Таким чином, розрізняють 9 областей: regio epigastrica, regio hypochondriaca dextra et sinistra, regio umbilicalis, regio lateralis dextra et sinistra, regio pubica, regio inguinalis dextra et sinistra (рис. 1).

1. Області живота.

1 - regio epigastrica; 2 - regio hypochondriaca sinistra; 3 - regio umbilicalis; 4 - regio lateralis sinistra; 5 - regio inguinalis sinistra; 6 - regio pubica; 7 - regio inguinalis dextra; 8 - regio lateralis dextra; 9 - regio hypochondriaca dextra.

Шари передньої черевної стінки. У передній черевній стінці розрізняють поверхневий, середній і глибокий шари.

Поверхневий шар. До поверхневого шару відноситься шкіра, підшкірна клітковина і поверхнева фасція.

Шкіра передньої черевної стінки тонка, еластична і рухома. В області пупка вона міцно зрощена з пупковим кільцем і рубцевої тканиною, що є залишком пупкового канатика. підшкірна жирова клітковина виражена по-різному; більшого розвитку вона досягає в нижніх відділах черевної стінки. У клітковині проходить поверхнева фасція, що складається з двох листків: поверхневого і глибокого. Поверхневий листок фасції триває донизу на передню область стегна, глибокий - прикріплюється до пахової зв'язці.

кровопостачання поверхневого шару здійснюється за допомогою шести нижніх міжреберних і чотирьох поперекових артерій, які направляються до підшкірній клітковині, прободая м'язовий шар. Крім того, в підшкірній клітковині нижнього відділу черевної стінки розгалужується поверхнева надчревная артерія, а також гілки поверхневої артерії, навколишнього клубову кістку, і зовнішньої сороміцької артерії. Поверхнева надчревная артерія, a. epigastrica superficialis, гілка стегнової артерії, перетинає спереду пахову зв'язку на кордоні внутрішньої і середньої третини її і прямує до області пупка, де анастомозирует з верхньою і нижньою надчеревній артеріями. Поверхнева артерія, навколишнє клубову кістку, a. circumflexa ilium superficialis, йде вгору і назовні, до передньої верхньої ості клубової кістки. Зовнішня срамная артерія, a. pudenda externa, зазвичай подвійна, відходить від стегнової артерії і прямує до зовнішніх статевих органів; окремі гілки її розгалужуються поблизу місця прикріплення пахової зв'язки до лонного горбка.

венозний відтік здійснюється по венах, які, анастомозируя між собою, утворюють поверхневу венозну мережу. У нижньому відділі передньої черевної стінки розташовуються вени, які супроводжують однойменні артерії і впадають в стегнову вену (v. Epigastrica superficialis, vv. Pudendae externae, v. Circumflexa ilium superficialis). У верхньому відділі передньої черевної стінки розташовується v. thoracoepigastrica, в області пупка вона анастомозирует з v. epigastrica superficialis, а потім, прямуючи догори і назовні, впадає в v. thoracalis lateralis або в v. axillaris.

Таким чином, венозна мережу передньої черевної стінки повідомляється як з верхньої, так і з нижньої порожнистої веною і може розглядатися як великий кавакавальний анастомоз. Крім того, венозна мережу передньої черевної стінки в області пупка анастомозирует з vv. paraumbilicales, розташованими в круглій зв'язці печінки; внаслідок цього утворюється зв'язок між системою ворітної вени і порожніми венами: портокавальний анастомоз.

У випадках застійних явищ в нижньої порожнистої або в ворітної вени мережу підшкірних вен передньої черевної стінки розширюється і утворює бічні шляхи, що відводять кров з нижніх кінцівок і органів черевної порожнини у верхню порожнисту вену. При тромбозі ворітної вени або цирозі печінки вени передньої черевної стінки настільки збільшуються в своїх розмірах, що іноді досить чітко визначаються під шкірою, особливо в області пупка (caput Medusae).

лімфатичні судини поверхневого шару відводять лімфу від верхньої половини черевної стінки в пахвові лімфатичні вузли, nodi lymphatici axillares, від нижньої - в пахові лімфатичні вузли, nodi limphatici inguinales superficialis. Крім того, лімфатичні судини поверхневого шару анастомозируют з лімфатичними судинами середнього (м'язового) і глибокого шару.

іннервація поверхневого шару передньої черевної стінки здійснюється гілками шести нижніх міжреберних нервів, а також гілками клубово-подчревного і клубово-пахового нервів. Від міжреберних нервів в підшкірну клітковину і далі в шкіру направляються рр. cutanei abdominis laterales et рр. cutanei abdominis anteriores. Перші прободают зовнішню косу м'яз живота по передній пахвовій лінії і діляться на передні і задні гілки, що іннервують шкіру передньо відділів черевної стінки, другі проходять через піхву прямого м'яза живота і іннервують шкіру в передній частині черевної стінки. Клубово-подчревной нерв, п. Iliohypogastricus, іннервує шкіру в області зовнішнього отвору пахового каналу, клубово-паховий нерв, п. Ilioinguinalis, - шкіру в області mons pubis.

Поверхневі нерви, артерії та вени зображені на рис. 2.

2. Кровоносні судини і нерви поверхневого шару передньої черевної стінки.

1 - рр. cutanei anteriores et laterales nn. intercostales; 2 - рр. cutanei anteriores et laterales nn. iliohypogastricus; 3 - a. et v. pudenda externa; 4 - v. femoralis; 5 - a. et v. epigastrica superncialis; 6 - rr. laterales cutanei aa. intercostales posteriores; 7 - v. thoracoepigastrica.

Середній шар. Середній, м'язовий шар передньої черевної стінки складається з прямих, косих і поперечних м'язів живота (рис. 3, 4). Вони розташовуються на всьому протязі передньої черевної стінки і являють собою досить товсту м'язову пластинку, яка є опорою для черевних нутрощів.

У передньому відділі черевної стінки розташовуються прямі м'язи живота, в передньобокових - зовнішня і внутрішня косі а також поперечна м'язи живота.

Прямий м'яз живота, m. rectus abdominis, починається від зовнішньої поверхні хрящів V-VII ребер і мечоподібного відростка. Плоске м'язове черевце її в нижньому відділі живота звужується і прикріплюється потужним сухожиллям до лобкової кістки на протязі від tuberculum pubicum до symphysis pubicae. М'язові волокна m. rectus abdominis перериваються поперечно розташованими сполучнотканинними перемичками, intersectiones tendineae; дві з них знаходяться вище пупка, одна - на рівні і одна - нижче пупка.

3. Передня черевна стінка. Шкіра, підшкірна жирова клітковина і поверхнева фасція зняті. Зліва частково видалена передня стінка піхви m. recti abdominis і оголений m. pyramidalis.

1 - m. obliquus externus abdominis; 2 - m. rectus abdominis; 3 - inter -sectio tendinea; 4 - апоневроз m. obliqui extemi abdominis; 5 - m. pyramidalis; 6 - funiculus spermaticus; 7-n.ilioinguinalis; 8-rr.cutanei anteriores et laterales n. iliohypogastricus; 9 - передня стінка піхви m. recti abdominis; 10 - rr. cutanei anteriores et laterales nn. intercostales.

4. Передня черевна стінка. Справа видалений m. obliquus externus abdominis і частково посічене піхву m. recti abdominis; зліва оголений m. transversus abdominis і задня стінка піхви m. recti abdominis.

1 - a. et v. epigastrica superior; 2 - задня стінка піхви m. recti abdominis; 3 - aa., Vv. intercostales posteriores et nn. intercostales; 4 - m. transversus abdominis; 5 - n. iliohypogastricus; 6 - linea arcuata; 7 - a. et v. epigastrica inferior; 8 - m. rectus abdominis; 9 - n. ilioinguinalis; 10 - m. obliquus internus abdominis; 11 - апоневроз m. obliqui interni abdominis; 12 - передня і задня стінки піхви m. recti abdominis.

Наперед від m. rectus abdominis розташовується пірамідальна м'яз, m. pyramidalis; вона починається від передньої поверхні р superioris ossis pubis на протязі від tuberculum pubicum до symphysis pubicae і вплітається в білу лінію живота. Пірамідальна м'яз не завжди виражена, в 15-20% випадків вона відсутня. Ступінь розвитку її також варіює.

Прямий м'яз живота і пірамідальна м'яз розташовуються в піхву, утвореному апоневрозами зовнішньої і внутрішньої косих, а також поперечної м'язіви живота. Передня стінка піхви в нижньому відділі дещо товщі, ніж в верхньому. Задня стінка піхви має апоневротического будова тільки у верхній і середній третині. Приблизно на 4-5 см нижче пупка апоневротіческіе волокна закінчуються, утворюючи вигнуту догори дугообразную лінію, linea arcuata. Нижче цієї лінії задня стінка піхви представлена \u200b\u200bтільки поперечною фасцією живота. У місцях, де розташовуються intersectiones tendineae, пряма м'яз живота досить міцно зрощена з передньою стінкою піхви.

Апоневротіческіе волокна косих і поперечних м'язів переплітаються по серединній лінії і утворюють білу лінію живота, linea alba, яка тягнеться від мечоподібного відростка до лонного зчленування. Максимальна ширина білої лінії на рівні пупка 2,5-3 см; в напрямку лонного зчленування вона звужується. У білої лінії є щілиноподібні отвори, через які проходять судини і нерви. У ці щілиновидні отвори може виходити предбрюшинная жирова клітковина, утворюючи предбрюшинная ліпоми, lipoma praeperitonealis. Отвори в таких випадках збільшуються в своїх розмірах і можуть з'явитися місцем утворення гриж білої лінії живота.

Приблизно на середині відстані між мечовидним відростком і лобковим зчленуванням у білій лінії живота знаходиться пупкове кільце, anulus umbilicalis, обмежене апоневротического волокнами. Спереду пупкове кільце зрощені зі шкірою і рубцевої тканиною, що є залишком пупкового канатика. Підшкірна жирова клітковина тут відсутня, тому з боку шкіри в області пупка утворюється поглиблення. З боку черевної порожнини пупкове кільце зрощені з поперечною фасцією, fascia transversalis, яка нерідко тут потовщується і перетворюється в досить міцну соединительнотканную пластинку (рис. 5).

5. Поперечний розріз передньої черевної стінки на рівні пупка.

1 - umbilicus; 2 - шкіра; 3 - підшкірна жирова клітковина; 4 - передня стінка піхви m. recti abdominis; 5 - т. Obliquus externus abdominis; 6 - т. Obliquus internus abdominis; 7 - m. transversus abdominis; 8 - fascia transversalis; 9 - tela subserosa; 10 - peritoneum; 11 - m.rectus abdominis; 12 - задня стінка піхви m. recti abdominis; 13 - vv. parumbilicales; 14 - апоневроз m. obliqui interni abdominis; 15 - апоневроз m. transversi abdominis; 16 - апоневроз m. obliqui externi abdominis.

Передня черевна стінка в області пупкового кільця складається зі шкіри, сполучної тканини, поперечної фасції і очеревини; тут немає щільних апоневротических і м'язових волокон, тому в області пупка нерідко виникають грижі.

кровопостачання прямого м'яза живота здійснюється гілками шести нижніх міжреберних артерій, а також верхній і нижній надчеревній артеріями (див. рис. 4).

Міжреберні артерії вступають в прямий м'яз живота з латеральної сторони, прободая її піхву. Нижня надчревная артерія, а. epigastrica inferior, відходить від зовнішньої клубової артерії поблизу пахової зв'язки. Вона перехрещує сім'явивіднупротоку спереду і спочатку розташовується між очеревиною і поперечною фасцією живота, потім, прямуючи догори, прободает поперечну фасцію і вступає в прямий м'яз. Верхня надчревная артерія, a. epigastrica superior, що є гілкою a. thoracica interna, прободает задню стінку піхви прямого м'яза у місця прикріплення VII реберного хряща до грудини і, прямуючи вниз, в

товщі прямого м'яза анастомозирует як з нижньої надчеревній артерією, так і з міжреберними артеріями.

венозний відтік крові відбувається по однойменних венах: v. epigastrica superior et inferior, vv. intercostales.

іннервація прямого м'яза живота здійснюється гілками шести нижніх міжреберних нервів, які, так само як і однойменні артерії, вступають в прямий м'яз живота з боку латерального краю її.

Відводять лімфатичні судини йдуть по ходу верхньої і нижньої надчеревній артерій. Перші впадають в передні міжреберні вузли, які супроводжують a. thoracica interna, другі - в лімфатичні вузли, які розташовуються по ходу зовнішньої клубової артерії.

У передньобокових відділі живота м'язовий шар складається з зовнішньої косою, внутрішньої косою і поперечної м'язів (див. Рис. 3, 5).

Зовнішній косий м'яз живота, m. obliquus externus abdominis, починається зубцями на передній поверхні грудей від восьми нижніх ребер. П'ять верхніх зубців чергуються з зубцями передньої зубчастої м'язи, три нижніх - з зубцями широкого м'яза спини. Пучки м'язових волокон в основному спрямовані зверху вниз, ззаду наперед. У бічному відділі живота вони прикріплюються до labium externum cristae iliacae, а наближаючись до прямому м'язі, переходять в широкий апоневроз. Лінія переходу м'язових волокон в апоневротіческіе вище пупка відповідає латерального краю прямого м'яза живота, нижче пупка вона дугоподібно вигинається, відхиляючись назовні, і направляється до середини пахової зв'язки. У нижньому відділі живота апоневротіческіе волокна товщають і переходять в пахову зв'язку, яка натягнута між передньої верхньої остю клубової кістки і лобковим горбком.

Внутрішній косий м'яз живота, m. obliquus interims abdominis, на всьому протязі прикрита зовнішньої косою м'язом. Вона починається від глибокого листка fascia thoracolumbalis, linea intermedia cristae iliacae і латеральної половини пахової зв'язки. М'язові волокна цього м'яза розходяться віялоподібно. Задні м'язові пучки прикріплюються до нижнього краю XII, XI, X ребер, передні - переходять в апоневроз. Самі нижні м'язові пучки, що починаються від пахової зв'язки, переходять на насіннєвий канатик. Апоневроз внутрішнього косого м'яза живота, наближаючись до прямому м'язі, роздвоюється на два листка. Поверхневий листок йде в складі передньої стінки піхви прямого м'яза, глибокий - в складі задньої стінки, причому нижче linea arcuata глибокий листок приєднується до поверхневого і бере участь в утворенні передньої стінки піхви цього м'яза.

Поперечна м'яз живота, m. transversus abdominis, розташовується під внутрішньої косою м'язом і починається шістьма зубцями від внутрішньої поверхні шести нижніх ребрових хрящів, глибокого листка fascia thoracolumbalis, labium internum cristae iliacae і латеральної третини lig. inguinalis. М'язові пучки йдуть в поперечному напрямку, наближаються до прямому м'язі живота і переходять в апоневроз, утворюючи вигнуту назовні лінію, linea semilunaris. Самі нижні м'язові волокна зрощені з волокнами попередньої м'язи і переходять на насіннєвий канатик, утворюючи m. crеmаster.

Апоневроз поперечної м'язи живота бере участь в утворенні задньої стінки піхви m. rectus abdominis вище linea arcuata.

М'язи передньої черевної стінки спереду і ззаду покриті фасціальними листками. До зовнішнього косого м'язу живота прилягає власна фасція. Вона складається з тонких фіброзних волокон, які внизу переходять в пахову зв'язку. До задньої поверхні поперечної м'язи прилягає поперечна фасція. Між зовнішньою і внутрішньою косими, а також між внутрішньою косою і поперечної м'язами живота розташовуються міжм'язові фасциальні листки.

кровопостачання м'язів передньо області черевної стінки здійснюється шістьма нижніми міжреберними і чотирма поперековими артеріями, які проходять в сегментарном напрямку між внутрішньою косою і поперечної м'язами живота (см. рис. 4). Відтік венозної крові відбувається по однойменних венах.

іннервація м'язів здійснюється шістьма нижніми міжреберними нервами, які супроводжують однойменні судини, а також n.iliоhypogastricus і п. ilioinguinalis.

лімфатичні судини йдуть в напрямку міжреберних судинно-нервових пучків і впадають в поперекові лімфатичні вузли і в грудну протоку.

Глибокий шар. Глибокий шар передньої черевної стінки складається з поперечної фасції, предбрюшінной клітковини і очеревини.

Поперечна фасція живота являє собою тонку соединительнотканную платівку, яка зсередини прилягає до поперечної м'язі живота.

Предбрюшинная клітковина розташовується між поперечною фасцією і очеревиною. Вона більш розвинена в нижніх відділах черевної стінки і переходить до заду в заочеревинному клітковину. В області пупка і уздовж білої лінії предбрюшинная клітковина виражена слабо, внаслідок чого очеревина в цих місцях більш міцно з'єднана з поперечною фасцією живота. У предбрюшінной клітковині проходять початкові відрізки a. epigastrica inferior і а. circumflexa ilium profunda, а також супроводжуючі їх вени. Крім того, в ній до пупкового кільця спрямовуються чотири сполучнотканинних тяжа; очеревина, покриваючи їх, утворює зв'язки і складки: lig. teres hepatis, plicae umbilicales mediana, media et lateralis. Кругла зв'язка печінки, lig. teres hepatis, направляється від пупка вгору до нижнього краю lig. falciformis hepatis і укладає в собі запустілу пупкову вену. Донизу від пупка по серединній лінії розташовується plica umbilicalis mediana, що містить в собі зарослий сечовий проток, urachus. Кілька назовні від неї знаходиться plica umbilicalis media, в якій розташовується заросла пупкова артерія зародка. Назовні від plica umbilicalis media проходить plica umbilicalis lateralis, яка, містить в собі a. epigastrica inferior, що йде від зовнішньої клубової артерії до прямої м'язи живота.

Паховий трикутник. Паховий трикутник відноситься до пахової області і знаходиться над однойменної зв'язкою в бічному відділі подчревной області. З огляду на те що тут передня черевна стінка має деякі топографо анатомічні особливості, Цей трикутник заслуговує окремого опису.

Паховий трикутник вгорі обмежений горизонтальною лінією, проведеною від кордону між зовнішньою і середньою третиною пахової зв'язки до прямому м'язі живота, медіально - зовнішнім краєм прямого м'яза живота і знизу - пахової зв'язкою.

Шкіра тут тонка, має багато потових і сальних залоз, ближче до серединної лінії покрита волоссям.

Підшкірна жирова клітковина більш виражена, ніж у верхньому відділі живота. У ній проходять листки поверхневої фасції, що розділяють клітковину на кілька шарів. В підшкірній клітковині розташовуються поверхневі кровоносні і лімфатичні судини: a. et v. epigastrica superficialis, гілки a. et v. circumflexa ilium superficialis і a. pudenda interna, а також гілки n. iliohypogastricus і п. ilioingumalis (рис. 6).

6. Топографія пахового трикутника (I шар).

1 - апоневроз m. obliqui externi abdominis; 2 - a. et v. epigastrica superficialis; 3 - anulus inguinalis superficialis; 4 - crus mediale; 5 - crus laterale; 6 - funiculus spermaticus; 7 - n. ilioinguinalis; 8 - a. et v. pudenda externa; 9 - v. saphena magna; 10 - n. cutaneus femoris lateralis; 11 - поверхневі пахові лімфатичні судини і вузли; 12 - a. et v. circumflexa ilium superficialis; 13 - lig. inguinale.

М'язово-апоневротический шар складається з апоневроза зовнішнього косого м'яза живота, м'язових волокон внутрішнього косого і поперечного м'язів.

Апоневроз зовнішнього косого м'яза в нижньому відділі живота переходить в пахову зв'язку, lig. inguinale (Pouparti), яка натягнута між передньої верхньої остю клубової кістки і лобковим горбком. Довжина цієї зв'язки непостійна (10-16 см) і залежить від форми і висоти таза.

В одних випадках пахова зв'язка являє собою яскравий жолоб, утворений поздовжніми блискучими апоневротического волокнами. В інших випадках вона в'яла, слабо натягнута і складається з тонких апоневротических волокон. У пахової зв'язці розрізняють поверхневу і глибоку частини; остання утворює клубово-лобковий тяж, який має волокнисту будову і вельми міцно спаяний з поперечною фасцією живота (Н. І. Кукуджанов).

У лонного горбка від пахової зв'язки відходять два пучка апоневротических волокон, один з яких направляється вгору і досередини і вплітається в білу лінію живота, утворюючи завороченнимі зв'язку, lig. reflexum, інший йде донизу до pecten ossis pubis і називається лакунарной зв'язкою, lig. lacunare.

Продовжуючи назовні, волокна, що входять до складу lig. lacunare, поширюються уздовж верхньої горизонтальної частини лобкової кістки, тісно зростаються з її окістям і утворюють клубово-лонную зв'язку. Апоневроз зовнішнього косого м'яза поблизу пахової зв'язки розщеплюється на дві ніжки: медіальну, crus mediale, і латеральну, crus laterale, що обмежують зовнішній отвір пахового каналу, anulus inguinalis superficialis. Перша з цих ніжок прикріплюється до передньої поверхні symphysis pubicae, друга - до tuberculum pubicum. Щелевидное отвір між crus mediale et laterale зверху і зовні обмежена fibrae intercrurales, які представляють собою апоневротіческіе волокна, що йдуть від середини пахової зв'язки вгору і медіально до білої лінії живота. Знизу і з медіальної боку щілину між ніжками зовнішнього косого м'яза обмежена lig. reflexum.

Розміри зовнішнього отвору пахового каналу непостійні: у поперечному напрямку 1,2-4,3 см, в подовжньому - 2,2-4 см (С. П. Яшінскій). Іноді зовнішній отвір пахового каналу ділиться сухожильних тяжем на два отвори: нижню і верхню. У таких випадках через нижній отвір проходить насіннєвий канатик, а через верхнє може проходити грижа (hernia parainguinalis).

До країв зовнішнього отвору пахового каналу прикріплюється власна фасція, яка переходить на насіннєвий канатик як fascia cremasterica.

Під апоневрозом зовнішнього косого м'яза живота розташовуються внутрішня коса і поперечна м'язи (рис. 7, 8). Нижні пучки волокон цих м'язів поблизу пахової зв'язки переходять на насіннєвий канатик і утворюють m. cremaster. Крім того, частина нижніх волокон внутрішнього косого і поперечного м'язів живота, що мають апоневротический характер, йде дугоподібно зверху вниз і всередину, вплітаючись в зовнішній край піхви прямого м'яза живота і пахову зв'язку. Ці волокна утворюють серповидний апоневроз пахової області, falx inguinalis, ширина якого досягає 1-4 см. Інша частина апоневротических волокон внутрішнього косого і поперечного м'язів живота іноді оточує внутрішній отвір пахового каналу всередині і знизу і вплітається в пахову і лакунарну зв'язки, утворюючи lig. interfoveolare (див. рис. 10).

7. Топографія пахового трикутника (II шар).

1 - апоневроз m. obliqui extern! abdominis; 2 - m. obliquus internus ab-dominis; 3 - n. iliohypogastricus; 4 - n. ilioinguinalis; 5 - funiculus spermaticus; 6 - a. et v. pudenda externa; 7 - v. saphena magna; 8 - anulus inguinalis superficialis; 9 - m. cremaster; 10 - lig. inguinale.

8. Топографія пахового трикутника (III шар).

1 - апоневроз m. obliqui externi abdominis; 2 - fascia transversalis; 3 - a. et v. epigastrica inferior; 4 - предбрюшинная клітковина; 5 - m. cre-master; 6 - funiculus spermaticus; 7 - a. et v. pudenda externa; 8 - v. sa-phena magna; 9 - anulus inguinalis supernciafis; 10 - m. obliquus inter-nus abdominis (частково відсічена і відвернута назовні); 11 - m. trans-versus abdominis.

10. Задня поверхня нижнього відділу передньої черевної стінки.

1 - m. rectus abdominis; 2 - lig. interfoveolare; 3 - anulus inguinalis profundus; 4 - lig. inguinale; 5 - a. et v. epigastrica inferior; 6 - лімфатичні вузли; 7 - lig. lacunare; 8 - a. et v. iliaca externa; 9 - foramen obturatorium; 10 - n. obturatorius; 11- a. et v. obturatoria; 12 - ureter dexter; 13 - ductus deferens; 14 - ve-sica urinaria; 15 - peritoneum; 16 - fossa supravesicalis; 17 - fossa inguinalis medialis; 18 - lig. inguinale; 19 - fossa inguinalis lateralis; 20 - plica umbilicalis media; 21 - plica umbilicalis medialis; 22 - plica umbilicalis lateralis.

Цей зв'язок двох посад іноді підкріплюється м'язовим пучком, що йде від внутрішнього косого і поперечного м'язів живота.

urachus. Очеревина, покриваючи ці освіти, формує складки: plicae umbili-cales lateralis, media et mediana. Складки обмежують над пахової зв'язкою важливі в практичному відношенні ямки: fossae inguinales medialis, lateralis et supravesicalis. Ямки є місцями випинання нутрощів при утворенні гриж. Зовнішня пахова ямка, fossa inguinalis lateralis, розташовується назовні від plica umbilicalis lateralis і відповідає внутрішньому отвору пахового каналу; в ній під очеревиною проходить ductus deferens, який перехрещує a. et v. iliaca externa і направляється в порожнину малого таза. До зовнішньої пахової ямки направляються також внутрішні насіннєві судини, які до вступу у внутрішній отвір пахового каналу розташовуються на m. psoas major назовні від a. et v. iliaca externa. Внутрішня пахова ямка знаходиться між plica umbilicalis lateralis і plica umbilicalis media. Ця ямка відповідає зовнішнього отвору пахового каналу. Досередини від plica umbilicalis media, між нею і plica umbilicalis mediana знаходиться fossa supravesicalis (рис. 10).

Паховийканал.

Щілина між нижнім краєм внутрішнього косого м'яза і пахової зв'язкою називається пахових проміжком. Розрізняють дві форми пахового проміжку: трикутну і овальну (рис. 9). Довжина трикутного пахового проміжку 4-9,5 см, висота - 1,5-5см; розміри овального проміжку трохи менше: довжина 3-7 см, висота - 1-2 см (Н. І. Кукуджанов).

9. Паховий проміжок. А - трикутна форма; Б - щелеобразнимі-овальна форма.

1 - m. rectus abdominis; 2 - апоневроз m. obliqui externi abdominis; 3 - mm. obliquus internus abdominis et transversus abdominis; 4 - паховий проміжок; 5 - lig. inguinale.

Між апоневрозом зовнішнього косого м'яза живота і внутрішньої косою м'язом проходить n. ilioinguinalis і n. iliohypogastricus. Перший розташовується з латеральної боку сім'яного канатика, виходить через зовнішній отвір пахового каналу і іннервує шкіру в області mons pubis. Другий проходить трохи вище пахового каналу.

За м'язовим шаром розташовується поперечна фасція, предбрюшинная клітковина і очеревина.

Поперечна фасція в області пахового проміжку підкріплена апоневротического волокнами: всередині - falx inguinali, зовні - lig. interfoveolare. Вільна від цих апоневротических пучків частина поперечної фасції живота, обмежена знизу пахової зв'язкою, відповідає зовнішнього отвору пахового каналу.

Безпосередньо до заду від поперечної фасції в предбрюшінной клітковині проходить стовбур нижньої надчеревній артерії, медіальніше якого розташовується фіброзний тяж - запустевшей пупкова артерія і скороченої сечової проток, urachus. Очеревина, покриваючи ці освіти, формує складки: plicae umbili-cales lateralis, media et mediana. Складки обмежують над пахової зв'язкою важливі в практичному відношенні ямки: fossae inguinales medialis, lateralis et supravesicalis. Ямки є місцями випинання нутрощів при утворенні гриж. Зовнішня пахова ямка, fossa inguinalis lateralis, розташовується назовні від plica umbilicalis lateralis і відповідає внутрішньому отвору пахового каналу; в ній під очеревиною проходить ductus deferens, який перехрещує a. et v. iliaca externa і направляється в порожнину малого таза. До зовнішньої пахової ямки направляються також внутрішні насіннєві судини, які до вступу у внутрішній отвір пахового каналу розташовуються на m. psoas major назовні від a. et v. iliaca externa. Внутрішня пахова ямка знаходиться між plica umbilicalis lateralis і plica umbilicalis media. Ця ямка відповідає зовнішнього отвору пахового каналу. Досередини від plica umbilicalis media, між нею і plica umbilicalis mediana знаходиться fossa supravesicalis (рис. 10).

Розміри і форма надпузирной ямки непостійні і залежать від положення plica umbilicalis mediana (рис. 11). У тих випадках, коли plica umbilicalis mediana проходить досередини від зовнішнього краю прямого м'яза живота, надпузирная ямка дуже вузька. В інших випадках, коли ця складка наближається до надчеревній судинах, надпузирная ямка широка і заходить на задню стінку пахового каналу (Н. І. Кукуджанов).

11. Форми надпузирной ямки. А - вузька; Б - широка.

1 - plica umbilicalis mediana; 2 - plica umbilicalis medialis; 3 - plica umbilicalis lateralis; 4 - fossa inguinalis lateralis; 5 - fossa inguinalis medialis; 6 - fossa supravesicalis; 7 - ductus deferens; 8 - vesica urinaria.

Паховийканал.Безпосередньо над пахової зв'язкою розташовується паховий канал, canalis inguinalis (див. Рис. 7, 8). У ньому розрізняють чотири стінки і два отвори. Верхньою стінкою пахового каналу є нижній край внутрішнього косого і поперечного м'язів живота, передньої - апоневроз зовнішнього косого м'яза живота і fibrae intercrurales, нижньої - жолоб пахової зв'язки і задньої - поперечна фасція живота.

Зовнішній отвір пахового каналу, anulus inguinalis superficialis, знаходиться над пахової зв'язкою в апоневрозе зовнішнього косого м'яза живота. Внутрішній отвір, anulus inguinalis profundus, являє собою поглиблення в поперечної фасції, відповідне зовнішньої пахової ямки. Довжина пахового каналу у чоловіків досягає 4 см, у жінок вона дещо менше (В. П. Воробйов, Р. Д. Синельников).

Передня черевна стінка має наступні шари: шкіра, підшкірна жирова клітковина, поверхнева і власна фасції, м'язи, поперечна фасція, предбрюшинная клітковина, пристінкова очеревина.

Поверхнева фасція (fascia propria abdominis) складається з двох листків. Поверхневий листок переходить на стегно, не прикріплений до пахової зв'язці. Глибокий листок фасції виражений краще в подчревной області і містить більше фіброзних волокон. Глибокий листок прикріплюється до пахової зв'язці, що необхідно враховувати при операції з приводу пахової грижі (накладення швів на підшкірну клітковину з загарбання глибокого листка фасції як опорної анатомічної тканини).

Власна фасція живота (fascia propria abdominis) покриває зовнішню косу м'яз і апоневроз її. Власна фасція підходить до пахової зв'язці і прикріплюється до неї; вона є анатомічним перешкодою для опускання пахової грижі нижче пахової зв'язки і також перешкоджає просуванню догори стегнової грижі. Добре виражений листок власної фасції у дітей і жінок іноді приймається при операції за апоневроз зовнішнього косого м'яза живота.

Кровопостачання черевної стінки забезпечується судинами поверхневої і глибокої систем. Кожна з них поділяється на поздовжню і поперечну в зв'язку з анатомічним напрямком кровоносних судин. Поверхнева поздовжня система: a. epigastrica inferior, що відходить від стегнової артерії, і a. epigastrica superior super-ficialis, яка є гілкою a. thoracica interna *. Ці судини анастомозируют в окружності пупка. Поперечна поверхнева система кровопостачання: rami perforantes (від 6 міжреберних і 4 поперекових артерій), що відходять в сегментарном порядку ззаду і вперед, a. circumflexa ilium superficialis, котра направляється паралельно пахової зв'язці до spina ossis ilii anterior superior з обох сторін. Глибока система кровопостачання черевної стінки: поздовжня - a. epigastrica superior, що є продовженням a. thoracica interna, - залягає позаду прямого м'яза. Поперечна глибока система - шість нижніх міжреберних і 4 поперекові артерії - розташована між внутрішньою косою і поперечними м'язами. Венозний відтік здійснюється по однойменних венах, забезпечуючи зв'язок між системами пахвовій і стегнової вен. Підшкірні вени живота анастомозируют в області пупка з глибокими (vv. Epigastricae superior et inferior).

* Термін a. thoracica interna (PNA) замінив термін a. mammaria interna (BNA), як дає неправильне уявлення про розташування цього судини.

Іннервація передньої черевної стінки (поверхневих її шарів) забезпечується шістьма нижніми міжреберними нервами, які проходять між внутрішньою косою і поперечної м'язами. Шкірні гілки розподіляються на бічні і передні, причому перші проходять над косими, а другі - над прямими м'язами живота. У нижньому відділі черевної стінки іннервація забезпечується клубово-подчревного нервом (п. Iliohypo-gastricus) і клубово-пахових нервом (п. Ilioinguinalis). Лімфатична система передньої черевної стінки складається з поверхневих і глибоких лімфатичних судин; поверхневі судини верхнього відділу черевної стінки впадають в пахвові лімфатичні вузли, нижнього відділу - в пахові вузли.

При операціях з приводу гриж черевної стінки різної локалізації хірург враховує розташування кровоносних судин і нервів для повноцінного анатомічного доступу, викроювання м'язово-апоневротических шматків для пластики з метою найменшої травми їх, для забезпечення найкращого загоєння і профілактики рецидивів.

М'язовий масив передньої стінки живота складається з трьох шарів. У кожній половині черевної стінки є три широкі м'язи (m. Obliquus abdominis externus et interims, т. Transversus) і одна пряма м'яз, які визначають рівновагу черевної стінки, стійкість її до внутрішньочеревної тиску. Ці м'язи пов'язані апоневротического і фасціальними елементами, що підтримують анатомічну зв'язок обох сторін.

Зовнішній косий м'яз (m. Obliquus externus) покрита власною фасцією живота. Нижній край апоневрозу зовнішнього косого м'яза утворює пахову зв'язку, що розташовується між передньої верхньої остю клубової кістки і лобковим горбком. Апоневроз зовнішнього косого м'яза переходить на прямий м'яз, утворюючи передню стінку її піхви. Необхідно відзначити, що волокна апоневроза зовнішнього косого м'яза по білій лінії взаємно перехрещуються з волокнами протилежного боку. Анатомічна зв'язок, вельми важлива для зміцнення пахової області, розташованої в безпосередній близькості до стегнового трикутнику, здійснюється продовженням сухожильних волокон апоневроза для освіти двох зв'язок - лакунарной (lig. Lacunare s. Gimbernati) і завороченнимі зв'язки (lig. Reflexum), які одночасно вплітаються і в передню стінку піхви прямого м'яза живота. Ці доцільні анатомічні зв'язку враховуються при операціях пахових і стегнових гриж.

Волокна апоневроза зовнішнього косого м'яза у лонного горбка утворюють дві ніжки поверхневого пахового кільця (eras mediate et laterale), через щілини в яких проходить шкірна гілка клубово-подчревного нерва і кінцеві гілки клубово-пахового нерва, що забезпечують шкіру в області поверхневого пахового кільця і \u200b\u200bлобка.

Внутрішній косий м'яз відділяється від зовнішнього косого м'яза першій фасциальной міжм'язової платівкою. Ця м'яз є найбільш розвиненою з м'язів черевної стінки. Нижні пучки її спрямовані донизу і досередини, розташовуючись паралельно пахової зв'язці.

Від внутрішньої косою і поперечної м'язів відходять пучки, що формують м'язів, що піднімає яєчко (m. Cremaster), що переходить на насіннєвий канатик у вигляді fascia cremasterica. До складу м'яза, що піднімає яєчко, входять і волокна поперечної м'язи. Фасція поперечної м'язи живота як анатомічний шар відокремлює внутрішню косу м'яз від поперечної. По передній поверхні поперечної м'язи розташовуються nn. intercostales (VII-XII), п. iliohypogastri-cus, n. ilioinguinalis, иннервирующие бічну і передню стінки живота і проходять далі в піхву прямого м'яза і товщу м'яза. Зазначене розташування нервових стовбурів на передній черевній стінці дає можливість ефективного знеболювання половини передньої черевної стінки, що особливо важливо при великих операціях з приводу рецидивних і післяопераційних гриж.

До задньої поверхні поперечної м'язи прилягає поперечна фасція (fascia transversalis). Анатомічна щільність цієї фасції і товщина її збільшуються ближче до пахової зв'язці і до зовнішнього краю прямого м'яза. Поперечна фасція з'єднується з апоневротическим розтягуванням внутрішньої косою і поперечної м'язів, взаємно сплітаючись з ними волокнами. Значення цієї взаємної зв'язку-підтримки для нормальних співвідношень відповідної галузі велике. Ці дані враховуються хірургами при проведенні операції на анатомо-фізіологічну основу з використанням всіх можливостей для нормалізації новостворюваних зміцнюють анатомічних шарів.

Поперечна фасція є частиною внутрішньочеревної фасції (fascia endoabdominalis), в якій виділяються окремі ділянки, що визначають анатомічну близькість цієї фасції до різних областей черевної стінки (пупкова фасція, пряма фасція), в області прямих м'язів (клубова фасція). За поперечної фасцією розташовується предбрюшинная клітковина, предбрюшинная жировий шар (stratum adiposum praeperitonealis), який відокремлює поперечну фасцію від очеревини. При операції з приводу грижі черевної стінки грижовий мішок випинає на собі поперечну фасцію з предбрюшинная жировим шаром. Ці жирові відкладення краще виражені в нижній половині живота і переходять в заочеревинному клітковину, з якої хірург зустрічається при пахових, стегнових і сечоміхуреві грижах.

При операціях з приводу гриж черевної стінки в нижній половині живота поперечна фасція може бути відокремлена як заспівай, у верхній же половині черевної стінки предбрюшинная жировий шар розвинений слабо і очеревина відділяється від поперечної фасції з працею. Труднощі в відділенні фасції зустрічаються у глибокого (внутрішнього) пахового кільця і \u200b\u200bв пупкової області.

Прямі м'язи живота (рис. 2). Передня стінка піхви прямого м'яза живота (vagina m. Recti abdominis) утворена в верхніх двох третинах апоневрозом зовнішньої і внутрішньої косих м'язів, в нижній третині - апоневрозами всіх трьох м'язів (зовнішнього косого, внутрішньої косою і поперечної). Задня стінка піхви прямого м'яза в верхніх двох третинах утворена листками апоневроза внутрішнього косого і поперечного м'язів. У нижній третині пряма м'яз прилягає до поперечної фасції і очеревини, які поділяються предбрюшинная жировим шаром.

Рис. 2. м'язи живота (але В. П. Воробйову і Р. Д. Синельникова).

1-vagina m. recti abdominis (передня стінка); 2 - m.rectus abdominis; 3 - inscriptio tendinea; i - m. obliquus abdominis internus; 5 - m. obliquus abdominis externus; 6 - m. pyramida-lis; 7-fascia transversalis; 8-linea semicircularis (Douglasi); 9 - linea semilunaris (Spigeli); 10 - m. transversus abdominis; 11 - linea alba abdominis.

Сухожильні перемички (intersectiones tendineae, - PNA *) в кількості 3-4 спаяні з передньою стінкою піхви, проникають в товщу м'яза, що не зростися з задньою стінкою піхви в верхніх двох третинах і з поперечною фасцією в нижній третині. Дві перемички розташовуються вище пупка, одна - на рівні пупка і четверта (непостійна) - нижче пупка. У зв'язку з наявністю сухожильних перемичок між передньою стінкою піхви і прямої м'язом є простору - щілини, які поділяють піхву на окремі сегменти, що ускладнює виділення передньої поверхні прямого м'яза при операції. За задній же поверхні пряма м'яз може бути отслоена по всьому своєму протягу.

* Inscriptiones tendineae (BNA)

Кровопостачання прямого м'яза забезпечується двома артеріями (a. Epigastrica superior і a. Epigastrica inferior), які мають поздовжній напрямок. Додаткове харчування забезпечують поперечно розташовані міжреберні артерії. Міжреберні нерви іннервують прямі м'язи, входячи в них з боку задньої поверхні у латерального краю.

Дані про кровопостачанні і іннервації передньої черевної стінки і прямих м'язів живота повинні враховуватися хірургами при виборі доступу і методу операції при грижах (пупкових, білої лінії, рецидивних і післяопераційних), щоб забезпечити найбільшу збереження анатомо-фізіологічних співвідношень. Парамедіальний розрізи, що проводяться по медіального краю піхви прямого м'яза назовні від білої лінії на 1,5-2 см з розкриттям передньої і задньої стінок піхви прямого м'яза, не тягнуть за собою значного пошкодження кровоносних судин і нервів. При великих параректальних розрізах, паралельних зовнішньому краю прямого м'яза, перетинаються кровоносні судини і нерви, які проходять майже поперечно. Порушення цілості кровоносних судин не супроводжується розладами кровообігу м'язи, так як є друге джерело кровопостачання - міжреберні артерії. Перетин ж нервів порушує іннервацію м'язів з наступною атрофією їх і ослабленням черевної стінки, що сприяє розвитку післяопераційних гриж. При невеликих параректальних розрізах також перетинаються нервові стовбури, але наявні анастомози з сусідніми гілками забезпечують достатню іннервацію прямого м'яза на даному протягом розрізу.

Біла лінія живота (linea alba abdominis). У хірургії гриж передньої черевної стінки біла лінія живота визначається як вузька сухожильная смужка від мечоподібного відростка до симфізу. Біла лінія утворена перехресними пучками апоневрозов трьох широких м'язів живота і прилягає до медіальний краях піхви прямих м'язів. На всьому протязі білої лінії проводяться операції з приводу гриж білої лінії, пупкових і післяопераційних гриж. Ці розрізи широко поширені, технічно нескладні, але вимагають ретельного виконання з урахуванням анатомічних шарів і ширини білої лінії, значно збільшується при діастазі. Після розсічення шкіри, підшкірної клітковини і поверхневої фасції легко оголюється сухожильний шар білої лінії, під якою розташовується поперечна фасція; шар пухкої предбрюшінной клітковини вище пупка виражений слабо, тому при накладенні швів на цій ділянці білу лінію зазвичай захоплюють разом з очеревиною. Протягом білої лінії нижче пупка розташовується достатній шар предбрюшінной клітковини. Це дає можливість накласти шви окремо і на очеревину, і на білу лінію без особливого натягу.

Серединні розрізи по білій лінії вище пупка, особливо при недостатньому знеболюванні, вимагають при зшиванні країв розрізу значного натягу, так як вони розходяться в сторони під впливом тяги косих і поперечного м'язів, волокна яких спрямовані по відношенню до білої лінії косо і поперечно.

Пупкова область більш детально розглядається як з анатомічної боку, так і з точки зору хірургічної анатомії окремо (див. Розділ "Пупкові грижі»).

Півмісяцева лінія (linea semilunaris) і напівкружними лінія (linea semicircularis). Поперечна м'яз живота переходить в апоневротического розтягнення по дугоподібної лінії, що йде від грудини до пахової зв'язці. Ця лінія, що проходить назовні від латерального краю піхви прямого м'яза живота, виражена чітко і носить назву півмісяцевої лінії (спігеліевой). Нижче пупка на 4-5 см в безпосередній близькості до півмісяцевої лінії розташовується вільний нижній край задньої стінки піхви прямого м'яза живота у вигляді напівкруглої лінії, зігнутої догори. Ця напівкружними (дугласова) лінія (див. Рис. 2) може бути видна після розтину передньої стінки піхви прямого м'яза живота з подальшим видаленням прямого м'яза на даній ділянці.

Напівкружними лінія розташовується поперечно на рівні непостійній сухожильной перемички прямого м'яза. На даній ділянці анатомічною близькістю півмісяцевої і напівкружними ліній стійкість черевної стінки може бути ослаблена наявністю судинних щілин (отворів) в апоневрозе поперечної м'язи. Ці щілини, збільшуючись в зв'язку з ослабленням черевної стінки, сприяють випинання очеревини з формуванням грижового мішка. Розширення судинних щілин і випинання через них предбрюшинная жиру аналогічно утворенню предбрюшинная жировиків білої лінії живота.

глава II

Етіологія, патогенез і класифікація гриж черевної стінки

Питання етіології і патогенезу гриж черевної стінки є актуальними як теоретично, так і практично. Причини розвитку гриж черевної стінки поділяються на дві основні групи: місцеві та загальні. На першому місці стоять анатомічні особливості будови черевної стінки, на окремих ділянках якої створюються сприятливі умови для утворення випинання очеревини з наступним утворенням грижового мішка з усіма елементами - складовими частинами його: шийка, тіло, дно мішка.

Ці умови, як пише А. П. Кримов (1950), полягають в особливому анатомічному пристрої або, краще сказати, безладді тієї області, де утворюється грижа. На черевній стінці є неповноцінні ділянки, які можуть бути названі «слабкими» і при сприятливих умовах є місцем випинання очеревини ще до народження дитини.

До цих «слабким» ділянок відносяться пахова область (паховий канал), область пупка (пупкові отвір), біла лінія (щілини в апоневрозе), напівмісячна лінія, отвір в мечевидном відростку або розщеплення його.

Найбільша частина цих «слабких» ділянок черевної стінки знаходиться в зв'язку з наявністю вроджених дефектів, неповноцінним закриттям окремих ділянок її, чому грижі, що розвинулися при наявності "анатомічного безладу» (А. П. Кримов), дефектів ембріонального розвитку звуться вроджених гриж. До них відносяться грижі, що виявляються безпосередньо після народження дитини (пахові, пупкові). Але в практичній роботі необхідно мати на увазі, що в подальшому черевні грижі можуть розвиватися на окремих ділянках черевної стінки, які мали вроджені анатомічні дефекти, що призводять до подальшого розвитку грижовоговипинань (пупкове отвір, незарощення очеревинної-паховий відросток). .

Абсолютно ясно, що при наявності чітко виражених ознак грижі, встановлених безпосередньо при народженні дитини, термін «вроджена» буде правильним. Якщо виконання очеревинної-пахового відростка сталося не в день народження дитини, а пізніше, то не можна скидати з рахунків цього важливого етіологічного моменту. Таку грижу треба визначати як розвинулася в зв'язку з існуючими при народженні дитини дефектами черевної стінки - дефектами вродженого характеру. Це стосується не тільки перших місяців або першого року розвитку дитини, але й подальшому житті дитини, підлітка, дорослого. Таким чином розвиваються пупкові грижі, косі пахові при одночасному впливі зовнішнього середовища на ослаблені ділянки черевної стінки (раптове напруження з підвищенням внутрішньочеревного тиску, різні захворювання, що ведуть до ослаблення черевної стінки, порушення трофіки, значне відкладення жирової тканини).

КЛАСИФІКАЦІЯ ГРИЖ ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ

Межі: зверху - реберні дуги і мечоподібний відросток; внизу - клубові гребені, пахові зв'язки, верхній край симфізу; зовні - вертикальна лінія, що з'єднує кінець XI ребра з клубових гребенем.

Розподіл на області

З практичною метою переднебоковую стінку живота за допомогою двох горизонтальних ліній (верхня з'єднує найбільш низькі точки десятих ребер; нижня - обидві передні верхні клубові ості) ділять на три відділи: надчревье, черево і подчревье. Двома вертикальними лініями, що йдуть по зовнішньому краю прямих м'язів живота, кожен з трьох відділів ділиться на три області: надчревье включає надчревную і дві подреберние області; черево - пупкову, праву і ліву бічні області; подчревье - лобковую, праву і ліву пахові області.

Проекції органів на передню черевну стінку:

2. Права підребер'ї - права частка печінки, жовчний міхур, правий вигин ободової кишки, верхній полюс правої нирки;

3. Ліве підребер'ї - дно шлунка, селезінка, хвіст підшлункової залози, лівий вигин ободової кишки, верхній полюс лівої нирки;

4. Пупкова область - петлі тонкої кишки, поперечна ободова кишка, нижня горизонтальна і висхідна частини дванадцятипалої кишки, велика кривизна шлунка, ворота нирок, сечоводи;

5. Права бічна область - висхідна ободова кишка, частина петель тонкої кишки, нижній полюс правої нирки;

6. Лобкова область - сечовий міхур, нижні відділи сечоводів, матка, петлі тонкої кишки;

7. Права пахова область - сліпа кишка, кінцевий відділ клубової кишки, червоподібний відросток, правий сечовід;

8. Ліва пахова область - сигмовиднакишка, петлі тонкої кишки, лівий сечовід.

Пошарова топографія:

1. Шкіра - тонка, рухлива, легко розтягується, покрита волоссям в лобкової області, а також по білій лінії живота (у чоловіків).

2. Підшкірно-жирова клітковина виражена по-різному, іноді досягає в товщину 10-15 см. Містить поверхневі судини і нерви.

У нижньому відділі живота розташовуються артерії, які є гілками стегнової артерії:

Латеральні шкірні нерви - гілки міжреберних нервів, прободают внутрішню і зовнішню косі м'язи на рівні передньої пахвовій лінії, діляться на передню і задню гілки, що іннервують шкіру латеральних відділів передньо стінки живота. Передні шкірні нерви - кінцеві гілки міжреберних, клубово-подчревного і клубово-пахового нервів, прободают піхву прямого м'яза живота і іннервують шкіру непарних областей.

3. Поверхнева фасція тонка, на рівні пупка розділяється на два листка: поверхневий (переходить на стегно) і глибокий (більш щільний, прикріплюється до пахової зв'язці). Між листками фасції розташовується жирова клітковина, і проходять поверхневі судини і нерви.

4. Власна фасція - покриває зовнішню косу м'яз живота.

5. М'язи передньо стінки живота розташовуються в три шари.

Зовнішній косий м'яз живота починається від восьми нижніх ребер і, йдучи широким пластом в медіально-нижньому напрямку, прикріплюється до гребеня клубової кістки, підвертаючись всередину у вигляді жолобка, утворює пахову зв'язку, бере участь в утворенні передньої пластинки прямого м'яза живота і, зростаючись з апоневрозом протилежного боку, утворює білу лінію живота.

Внутрішній косий м'яз живота починається від поверхневого листка попереково-спинного апоневроза, подвздошного гребеня і латеральних двох третин пахової зв'язки і йде віялоподібно в медіально-верхньому напрямку, поблизу зовнішнього краю прямого м'яза перетворюється в апоневроз, який вище пупка бере участь в утворенні обох стінок піхви прямого м'язи живота, нижче пупка - передньої стінки, по серединній лінії - білої лінії живота.

Поперечна м'яз живота починається від внутрішньої поверхні шести нижніх ребер, глибокого листка попереково-спинного апоневроза, подвздошного гребеня і латеральних двох третин пахової зв'язки. Волокна м'яза йдуть поперечно і переходять по вигнутій півмісяцевої (спігеліевой) лінії в апоневроз, який вище пупка бере участь в утворенні задньої стінки піхви прямого м'яза живота, нижче пупка - передньої стінки, по серединній лінії - білої лінії живота.

Прямий м'яз живота починається від передньої поверхні хрящів V, VI, VII ребер і мечоподібного відростка і прикріплюється до лобкової кістки між симфізом і горбком. Протягом м'язи є 3-4 поперечно що йдуть сухожилкові перемички, тісно пов'язані з передньою стінкою піхви. У власне надчеревній і пупкової областях передню стінку піхви утворює апоневроз зовнішнього косого і поверхневий листок апоневрозу внутрішнього косого м'язів, задню - глибокий листок апоневрозу внутрішнього косого і апоневроз поперечної м'язів живота. На кордоні пупкової і лобкової областей задня стінка піхви обривається, утворюючи дугоподібну лінію, так як в лобкової області все три апоневроза проходять спереду від прямого м'яза, формуючи лише передню пластинку її піхви. Задню стінку утворює тільки поперечна фасція.

Біла лінія живота являє собою соединительнотканную пластинку між прямими м'язами, утворену переплетенням сухожильних волокон широких м'язів живота. Ширина білої лінії у верхній частині (на рівні пупка) дорівнює 2 2,5 см, нижче вона звужується (до 2 мм), але стає товщі (3-4 мм). Між сухожильних волокнами білої лінії можуть бути щілини, які є місцем виходу гриж.

Пупок утворюється після відпадання пуповини і епітелізації пупкового кільця і \u200b\u200bпредставлений наступними шарами - шкірою, фіброзної рубцевої тканиною, пупкової фасцією і парієтальної очеревиною.

До країв пупкового кільця на внутрішній стороні передньої стінки живота сходяться чотири сполучнотканинних тяжа:

Верхній тяж - заросла пупкова вена плода, котра направляється до печінки (у дорослого утворює круглу зв'язку печінки);

Три нижніх тяжа є запустевшей сечовий проток і дві облітерірован пупкові артерії. Пупкове кільце може бути місцем виходу пупкових гриж.

6. Поперечна фасція є умовно виділеної частиною внутрішньочеревної фасції.

7. клітковину відокремлює поперечну фасцію від очеревини, внаслідок чого очеревинний мішок легко відшаровується від передлежачих шарів.

Містить глибокі артерії та вени:

Верхня начревная артерія є продовженням внутрішньої грудної артерії, прямуючи вниз, проникає в піхву прямого м'яза живота, проходить позаду м'язи і в області пупка з'єднується з однойменною нижньою артерією;

Нижня надчревная артерія є гілкою зовнішньої клубової артерії, прямуючи вгору між поперечною фасцією і парієтальної очеревиною, входить в піхву прямого м'яза живота;

Глибока артерія, що огинає клубову кістку, є гілкою зовнішньої клубової артерії, і паралельно пахової зв'язці в клітковині між очеревиною і поперечною фасцією направляється до подвздошному гребеню;

П'ять нижніх міжреберних артерій, виникаючи з грудної частини аорти, йдуть між внутрішньою косою і поперечної м'язами живота;

Чотири поперекові артерії розташовані між зазначеними м'язами.

Глибокі вени переднебоковой стінки живота (vv. Epigas - tricae superiores et inferiores, vv. Intercostales і vv. Lumbales) супроводжують (іноді по дві) однойменні артерії. Поперекові вени є джерелами непарної і напівнепарної вен.

8. Париетальная очеревина в нижніх відділах передньо стінки живота покриває анатомічні утворення, формуючи при цьому складки і ямки.

Складки очеревини:

1. Серединна пупкова складка - йде від верхівки сечового міхура до пупка над зарослим сечовим протокою;

2. Медійна пупкова складка (парна) - йде від бічних стінок сечового міхура до пупка над облітерірован пупковими артеріями;

3. Латеральна пупкова складка (парна) - йде над нижніми надчеревній артеріями і венами.

Між складками очеревини розташовуються ямки:

1. Надпузирние ямки - між серединній і медіальними пупковими складками;

2. Медіального пахові ямки - між медіальними і латеральними складками;

3. Латеральні пахові ямки - зовні від латеральних пупкових складок. Нижче пахової зв'язки розташовується стегнова ямка, яка проектується на бедренное кільце.

Ці ямки є слабкими місцями передньо стінки живота і мають значення при виникненні гриж.

паховийканал

Паховийканал розташований в нижньому відділі пахової області - в паховій трикутнику, сторонами якого є:

1. У верхній частині - горизонтальна лінія, проведена від кордону зовнішньої і середньої третини пахової зв'язки;

2. Медиально - зовнішній край прямого м'яза живота;

3. Внизу - пахова зв'язка.

В паховій каналі виділяють два отвори, або кільця, і чотири стінки.

Отвори пахового каналу:

1. Поверхневе пахові кільця утворено розбіжними медіальними і латеральними ніжками апоневроза зовнішнього косого м'яза живота, скріпленими між- ножковимі волокнами, закруглятися щілину між ніжками в кільце;

2. Глибоке пахові кільця утворено поперечної фасцією і являє воронкообразное її втягнення при переході з передньої черевної стінки на елементи сім'яного канатика (круглої зв'язки матки); йому відповідає з боку черевної порожнини латеральна пахова ямка.

Стінки пахового каналу:

1. Передня - апоневроз зовнішнього косого м'яза живота;

2. Задня - поперечна фасція;

3. Верхня - нависають краю внутрішньої косою і поперечної м'язів;

4. Нижня - пахова зв'язка.

Проміжок між верхньою і нижньою стінками пахового каналу називається пахових проміжком.

Вміст пахового каналу:

1. Насіннєвий канатик (у чоловіків) або кругла зв'язка матки (у жінок);

2. Клубово-паховий нерв;

3. Статева гілка стегнової-статевого нерва.

стегновий канал

Стегновий канал формується при утворенні стегнової грижі (при виходженні грижового мішка з черевної порожнини в області стегнової ямки, між поверхневим і глибоким листками власної фасції і виходженні під шкіру стегна через овальну ямку).

Отвори стегнового каналу:

1. внутрішній отвір відповідає стегнового кільця, яке обмежене:

Спереду - пахової зв'язкою;

Позаду - гребенчатой \u200b\u200bзв'язкою;

Медиально - лакунарной зв'язкою;

Латерально - стегнової веною;

2. Зовнішній отвір - підшкірна щілину (таку назву отримує овальна ямка після розриву гратчастої фасції).

Стінки стегнового каналу:

1. Передня - поверхневий листок власної фасції стегна (в цьому місці він носить назву верхнього роги серпоподібного краю);

2. Задня - глибокий листок власної фасції стегна (в цьому місці він носить назву гребенчатой \u200b\u200bфасції);

3. Латеральна - піхву стегнової вени.

Особливості передньо стінки живота у новонароджених і дітей

У дітей грудного віку живіт має форму конуса, зверненого вузькою частиною донизу. Передня черевна стінка в грудному віці випнуто вперед і кілька відвисає, що пов'язано з недостатнім розвитком м'язів і апоневрозів. Надалі, коли дитина починає ходити, з посиленням тонусу м'язів опуклість поступово зникає.

Шкіра живота у дітей ніжна, підшкірно-жирової клітковини порівняно багато, особливо в надлобковій і пахової області, де товщина її може досягати 1,0-1,5 см. Поверхня-ва фасція дуже тонка і має один листок навіть у повних і фізично розвинених дітей. Мускулатура черевної стінки у дітей до року слабо розвинена, апоневрози ніжні і щодо Широкі. У міру зростання дитини відбувається диференціація м'язів, а апоневротіческой частина їх поступово зменшується і потовщується. Між спігеліевой лінією і латеральним краєм прямих м'язів живота, від реберної дуги до пупартовой зв'язки по обидва боки тягнуться апоневротіческіе смуги шириною 0,5 2,5 см. Ці ділянки черевної стінки є у маленьких дітей найбільш слабкими і можуть служити місцями освіти грижовоговипинань ( грижі спігеліевой лінії). Піхву прямого м'яза живота слабо розвинене, особливо її задня стінка.

Біла лінія живота у немовлят відрізняється відносно великою шириною і малою товщиною. Донизу від пупкового кільця вона поступово звужується і переходить в дуже уз-кую смужку. У верхній частині її, поблизу пупка, нерідко спостерігаються витончення ділянки, в яких між апоневротического волокнами виявляються дефекти у вигляді довгастих вузьких щілин. Через деякі з них проходять судинно нервові пучки. Вони нерідко є воротами гриж білої лінії живота. Поперечна фасція і парієтальних очеревина у маленьких дітей щільно стикаються один з одним, так як предбрюшинная жирова клітковина не виражена. Вона починає формуватися після двох років життя, з віком кількість її наростає, особливо різко в період статевого дозрівання.

Внутрішня поверхня передньої черевної стінки у маленьких дітей виглядає більш гладкою, ніж у дорослих. Надпузирная ямка майже відсутня. У бічних пупкової-міхурово складках деякий час після народження залишаються ще прохідними пупкові артерії. Кровоносні судини, розташовані в шарах передньої черевної стінки, у маленьких дітей дуже еластичні, легко спадаються і мало кровоточать при раз-резе.

Після відпадання пуповини (5-7 день після народження) на її місці в результаті зрощення шкіри з краєм пупкового кільця і \u200b\u200bпарієтальних листком очеревини утворюється «пупок», що представляє собою втягнутий сполучнотканинний рубець. Одночасно з формуванням пупка відбувається замикання пупкового кільця. Найбільш щільною є його нижня півколо, де закінчуються три сполучнотканинних тяжа, відповідні облітерірован пупкових артеріях і сечового протоку.

Останні протягом перших тижнів життя дитини разом з покриває їх вартоньевим холодцем перетворюються в щільну рубцеву тканину і, зростаючись з нижнім краєм пупкового кільця, забезпечують його міцність на розтягнення Верхня половина кільця є більш слабкою і може служити місцем виходу гриж, так як тут проходить тонкостінна пупкова вена, прикрита лише тонким шаром сполучної тканини і пупкової фасцією. Пупкова фасція у новонароджених іноді не доходить до верхнього краю пупкового кільця, створюючи анатомічну передумову до формування грижових воріт. У однорічних дітей фасція повністю або частково закриває пупкову область.

У маленьких дітей паховийканал короткий і широкий, а напрямок майже пряме - спереду назад. З ростом дитини, у міру збільшення відстані між крилами клубових кісток, хід каналу стає косим, \u200b\u200bзбільшується його довжина. Паховийканал у новонароджених і часто у дітей першого року життя вистелений зсередини серозної оболонкою незарослий вагінального відростка очеревини.

У цьому ж шарі є підшкірні артерії і вена живота (a. Et v. Subcutanea abdominis).

Поперечна фасція живота - fascia transversa abdominis - тісно прилягає до медіальної поверхні поперечного м'язу живота і насилу від неї невіддільна. Поперечна фасція, предбрюшинная клітковина (panniculus preperitonealis) і пристінкова очеревина тісно поєднані одна з одною.

Черевну стінку утворюють всього чотири м'язи, з них три - широкі пластинчасті направляються:

а) каудовентрально з зовнішньої поверхні вентральних кінців ребер - зовнішній косий м'яз живота - m. obliquus abdominis externus;

вона прикриває верхню частину подвздоха і незначний: ділянку грудної стінки приблизно до лінії прикріплення діафрагми. У апоневрозе розрізняють черевну, тазову і стегнову частини. Черевна частина бере участь у формуванні білої лінії і зовнішньої пластинки піхви прямого м'яза живота; ззаду вона прикріплюється до горбку лобкової кістки. тазова частина потовщена і між точками свого прикріплення (Маклок і горбок лобкової кістки) називається пахової, або пупартової, зв'язкою (lig. inguinale). Між нею і кінцевою частиною черевного відділу розщепленого апоневроза утворюється підшкірне, або зовнішній отвір (кільце) пахового каналу.

Між пахової зв'язкою, з одного боку, переднім краєм лонної кістки і столбиковой частиною клубової кістки, з іншого, залишається простір півмісяцевої форми. Через внутрішню (медіальну) частина цього простору проходять стегнові артерія, вена і нерв.

Стегнова частина у м'ясоїдних тварин не виражена.

б) краніовентрально від заснування маклока віялоподібно розходиться внутрішня косий м'яз живота - m. obliquus abdominis iriternus;

Вона має виражену пучковатую структуру. Апоневроз м'язи бере участь в утворенні фасціальної піхви прямого м'яза живота. З огляду на те, що каудальний край м'язів в нижній здебільшого не прикріплюється до пахової зв'язці, між м'язом і зв'язкою утворюється щілина, що збігається в деякій частині з зовнішнім отвором пахового каналу і має найменування внутрішнього, або черевного, отвори (кільця) пахового каналу.

Найтовщій частиною м'яз є його початок, тобто дільницю, розташовану поблизу маклока. Між основною частиною м'яз і його додатковою ніжкою, що прямує в область голодної ямки, є вузька щілина, через яку з-під маклока виходить глибока окружна подвздошная артерія, що дає ряд гілок в товщу внутрішнього і зовнішнього косих м'язів живота. Основний стовбур цієї артерії проходить приблизно на середині лінії, що з'єднує симфіз 13-го ребра з маклоком.

Апоневроз м'яз поблизу зовнішнього краю прямого м'яза живота ділиться на зовнішню (вентральную) і внутрішню (дорсальну) пластинки, які охоплюють прямий м'язів живота, беручи участь в утворенні його апоневротического піхви. У позадіпупочной області обидві пластинки зливаються і йдуть до нижньої поверхні прямого м'яза живота до білої лінії.

в) в дорсовентральном напрямку від поперечних відростків попереку вниз йде поперечна м'яз живота - m. transversus ab-dominis.

Вона являє собою найглибший м'язовий шар м'якої черевної стінки. Починається на кінцях поперечно-реберних відростків поперекових хребців і на внутрішній поверхні реберної стінки поблизу лінії прикріплення діафрагми і має вертикальний напрямок м'язових волокон. Поблизу рівня переходу бічний черевної стінки в вентральную м'язова частина перетворюється в тонкий апоневроз, що прямує по дорсальній поверхні прямого м'яза живота до білої лінії, в утворенні якої він бере участь. Мускул пухко з'єднаний з внутрішнім косим м'язом живота і дуже міцно зрощені з поперечною фасцією живота.

Всі три м'язи переходять в досить широкі апоневрози, які по серединній лінії живота з'єднуються (зшиваються) з одноіменного м'язами іншого боку. Утворюється біла лінія живота - linea alba. Це вузький витягнутий фіброзний трикутник, утворений від злиття апоневрозів м'язів живота, жовтої і поперечної фасцій і тягнеться від мечоподібного хряща до лонного зрощення. Приблизно на середині білої лінії є ущільнений рубцевий ділянку - пупок.

Розрізняють предпупочную і позадіпупочную частини білої лінії живота; перша з них значно ширше другий і на ній розрізняють дорсальну і вентральную поверхню. Ширина цієї частини білої лінії дає можливість проникнути в черевну порожнину (при серединної лапаротомії), не пошкоджуючи апоневротических піхв прямих м'язів живота. Позадіпупочная частина білої лінії дуже вузька; підкріплюється непарним лобковим сухожиллям черевних м'язів, яке формує так звану трикутну зв'язку. Цей зв'язок двох посад має дві гілки, що прикріплюються до клубово-Гребешкова бугоркам. Між цими гілками і переднім краєм лонних кісток є щілина, через яку проходять зовнішні сороміцькі артерія і вена. Отвір закритий кілька потовщеною поперечної фасцією.

г) пряма черевна м'яз - m. rectus abdominis має напрямок спереду назад, йде уздовж білої лінії між апоневрозами зовнішньої і внутрішньої косих черевних м'язів, починаючись від поверхні ребрових хрящів і закінчуючись на лонном гребені лобкової кістки. Ця м'яз по ходу має поперечні сухожильні перемички.

По задньому краю нижнього кінця 8-го реберного хряща з грудної порожнини в товщу прямого м'яза живота проникають краніальні надчеревні артерія і вена. Краниальная надчревная артерія - a. epigastrica cranialis, - є продовженням внутрішньої грудної артерії, йде поблизу середньої лінії дорсальної поверхні м'яз і віддає в обидві сторони 7-8 великих гілок. Поступово стоншена, артерія втрачається в області пупка. У задній відрізок м'яз, на рівні колінної складки, з апоневроза поперечного м'язу живота проникає каудальная надчревная артерія (гілка надчеревній-сороміцького стовбура). Ця артерія, більш потужна, ніж краниальная надчревная артерія, йде також по дорсальній поверхні прямого м'яза живота, в область пупка.

Кровопостачання черевної стінки

Кровопостачання черевної стінки забезпечується: а) гілками підшкірної артерії живота (від зовнішньої сороміцької артерії); б) частково гілками зовнішньої грудної артерії; в) міжреберними артеріями; г) поперековими артеріями, головні стовбури яких проходять між поперечної і внутрішньої косими черевними м'язами; д) оперізує глибокої клубової артерією, від останньої відходять дві гілки до голодної ямки і області власне подвздоха; е) краніальної і каудальної надчеревній артеріями, що йдуть одна назустріч іншій всередині піхви прямого м'яза уздовж його дорсолатеральних краю. Перша з них є продовженням внутрішньої грудної артерії, а друга відходить від надчеревній-сороміцького стовбура (truncus pudendo-epigastricus).

Вентральні гілки поперекових артерій в кількості шести проходять паралельно один одному по зовнішній поверхні поперечного м'язу живота.

Іннервація. Всі верстви черевної стінки иннервируются грудними нервами, головним чином їх вентральними гілками (міжреберними нервами, починаючи з 7-го до останнього), а також дорсальній і вентральними гілками поперекових нервів. Вентральна гілка останнього грудного нерва (Останній міжреберних нервів) досягає каудовентрального відділу клубової області. Дорсальні гілки поперекових нервів іннервують шкіру області голодної ямки; вентральні їх гілки (клубово-подчревной, клубово-паховий і зовнішній насіннєвий нерви) іннервують всі верстви решти подвздоха, пах, препуций, більшу частину вимені і мошонки.

Останній міжреберних нервів йде паралельно останньому ребру і відступивши від нього на 1-1,5 см; нижче дистального кінця останнього ребра він триває в тому ж напрямку, тобто каудовентрально. Латеральна і медійна гілки клубово-подчревного нерва, що йдуть по відповідним поверхням поперечного м'язу живота, розташовуються паралельно останньому міжреберному нерву уздовж кордону між передньою і середньою третиною бічний черевної стінки. Обидві гілки клубово-пахового нерва тягнуться паралельно клубово-подчревного нерву, на рівній відстані від нього і від переднього краю тензорного широкої фасції стегна, що відповідає межі між середньою і задньою третю бічній м'якої черевної стінки.

Топографічна анатомія ПЕРЕДНЬОЇ ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ.

ХІРУРГІЯ ГРИЖ.

ОБЛАСТІ ПЕРЕДНЬОЇ ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ

2 горизонтальні лінії (linea bicostarum et linea bispinarum) ділять передню черевну стінку на 3 відділи: I - надчревье; II - черево; III - подчревье

2 вертикальні лінії, що проходять

по зовнішньому краю прямих м'язів ділять відділи на області:

Надчревье: 1 - надчревная; 2 - ліва і права подреберние.

Черево: 3 - пупкова; 4 - ліва і права бічні.

Подчревье: 5 - лобкова; 6 - ліва і права пахові.

БУДОВА ПЕРЕДНЬОЇ ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ

Шари: шкіра - тонка, легко розтяжна; ПЖК -

виражена індивідуально; поверхнева фасція -

нижче пупка розщеплюється на 2 листка;

власна фасція; м'язи- зовнішні і внутрішні

косі, поперечні, прямі; фасція ендоабдоміналіс; передбрюшінная клітковина; парієтальних очеревина

Кровопостачання. Артерії мають поздовжнє і поперечне спрямування і розрізняють:

Поверхневі: поверхнева надчревная; поверхнева, огинає клубову кістку; гілки зовнішніх статевих і поверхневі гілки міжреберних

Глибокі: верхня надчревная; нижня надчревная;

глибока, огинає клубову кістку; 6 нижніх міжреберних; 4 поперекових

Іннервація (нерви мають тільки косий напрямок): 6 нижніх міжреберних; клубово-подчревной нерв; клубово-паховий нерв

Піхва прямого м'яза живота

ВИЩЕ пупка:

Передня стінка:

Апоневроз зовнішньої + передній листок апоневрозу внутрішнього косого м'язів

Задня стінка:

Задній листок апоневрозу внутрішнього косого + апоневроз поперечної м'язів + поперечна фасція

НИЖЧЕ пупка:

Передня стінка:

Апоневроз зовнішньої + внутрішньої косою + апоневроз поперечної м'язів

Задня стінка:

поперечна фасція

Доступ до органів черевної порожнини (лапаротомія)

Групи розрізів:

поздовжні;

поперечні;

косі;

кутові;

комбіновані.

ВНУТРІШНЯ ПОВЕРХНЯ ПЕРЕДНЬОЇ ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ

СКЛАДКИ очеревини:

plica umbilicalis mediana (непарна) - складка очеревини над зарослим сечовим протокою -1;

plica umbilicalis medialis (парна) - складка над облітерірован a. umbilicalis - 2;

plica umbilicalis lateralis (парна) складка очеревини над а. і v. epigastrica inferior - 3.

Між складками очеревини розташовуються

ямки:

Надпузирная ямка, fossa supravesicalis - 1;

Медійна пахова ямка, fossa inguinalis medialis - 2;

Латеральна пахова ямка, fossa inguinalis lateralis - 3.

Нижче пахової складки розташована стегнова ямка, fossa femoralis - 4.

Ямки є місцем виходу гриж.

Слабкі місця черевної стінки

- це місця, де є отвори або щілини в фасціях і апоневрозах або між краями м'язів і де спостерігається відсутність деяких елементів м'язово-апоневротических шарів черевної стінки.

виділяють:

1) отвори і щілини в білій лінії живота

2) пупкове кільце

3) ямки передньої черевної стінки (надпузирная, медійна, латеральна, стегнова)

4) спігеліевой лінія

Біла лінія живота

Утворена переплетенням сухожильних волокон апоневрозів всіх трьох пар широких м'язів живота

Тягнеться від мечоподібного відростка до лобкового симфізу. Довжина - від 30 до 40 см. Ширина різна: у мечоподібного відростка - 0,5 см, потім вона розширюється і на рівні пупка - 2-3 см. Товщина вище пупка - 1-2 мм, нижче пупка - 3-4 мм.

При тривалому збільшенні обсягу черевної порожнини сухожильні волокна білої лінії можуть розтягуватися і розсуватися, що призводить до утворення слабких місць.

Грижі білої лінії частіше виникають вище пупка, де біла лінія тонка і широка

ОБЛАСТЬ пупка

Втягнутий рубець на місці пупкового кільця.

Пупкове кільце -щель в білій лінії з гострими і рівними краями, освіченими сухожильними волокнами апоневрозів всіх широких м'язів живота. У внутрішньоутробному періоді проходить пупковий канатик, що з'єднує плід з організмом матері.

Шари в області пупка складаються з щільно зрощених між собою:

шкіри;

рубцевої тканини;

поперечної (пупкової) фасції;

очеревини.

Анатомічними особливостями, що привертають до утворення пупкових гриж, є:

збільшення діаметра кільця;

неповне закриття його пупкової фасцією;

наявність дивертикулів очеревини в області пупкового кільця (частіше зустрічається у чоловіків).

паховийканал

Розташований в області пахового трикутника

Межі пахового трикутника:

Зверху - горизонтальна лінія ч / з межу між середньою і зовнішньою 1/3 пахової зв'язки;

Зсередини - зовнішній край прямого м'яза живота;

Зовні знизу - пахова зв'язка.

Канал має 2 кільця:

Поверхневе (утворено волокнами апоневроза зовнішнього косого м'яза живота, які розщеплюються на дві ніжки)

Глибоке (відповідає латеральної пахової ямки - отвір у внутрішньочеревної фасції, через яке проходить насіннєвий канатик у чоловіків і кругла зв'язка матки - у жінок)

Канал має 4 стінки:

передню - апоневроз зовнішнього косого м'яза

задню - поперечну (внутрішньочеревний) фасцію

верхню - нижні краї внутрішнього косого і поперечного м'яза живота

нижню - пахова зв'язка

Стегновий канал (В нормі НІ)

Між стегнової веною і лакунарной зв'язкою в судинної лакуні залишається щілину (бедренное кільце, заповнена рихлою клітковиною, через яку виходять стегнові грижі. Грижового мішок на передній поверхні стегна проходить між поверхневим і глибоким листками широкої фасції, прободает ґратчасту фасцію і виходить під шкіру. В результаті проходження стегнової грижі утворюється стегновий канал.
Глибоке кільце стегнового каналу відповідає стегнового кільця, яке обмежене: Спереду - пахової зв'язкою; Позаду - гребенчатой \u200b\u200bзв'язкою; Медиально - лакунарной зв'язкою; Латерально - стегнової веною.

Поверхневе кільце стегнового каналу відповідає hiatus saphenus в поверхневому листку широкої фасції, яке обмежене серповидним краєм.

Стегновий канал має 3 стінки:

Передня - поверхневий листок широкої фасції (верхній ріг серпоподібного краю);

Зовнішня - піхву стегнової вени;

Задня - глибокий листок широкої фасції (f. Pectinea).

Довжина каналу від 1 до 3 см.

грижа - вихід внутрішніх органів, покритих парієтальної очеревиною, через слабкі місця або штучні отвори передньо черевної стінки за межі черевної порожнини .

Елементи грижі:

1. Грижові ворота - щілину або отвір в черевній стінці, через яке виходять органи черевної порожнини;

2. Грижового мішок - утворений парієтальним листком очеревини. У ньому розрізняють: шийку; тіло і дно;

3. Вміст грижового мешка- орган черевної порожнини

КЛАСИФІКАЦІЯ ГРИЖ

за часом появи і особливостям розвитку:

- придбані

- вроджені

по локалізації:

- зовнішні

- внутрішні

за місцем виходу:

- пахові (косі, прямі)

- стегнові

- пупкові

- білої лінії живота

- поперекові

- сідничні

- промежинні

- діафрагмальні

Фактори, що сприяють виникненню гриж:

1) наявність «слабких місць» в м'язово-апоневротическом шарі черевної стінки ( «сприяючих чинників»).

2) різке підвищення внутрішньочеревного тиску ( «продукує фактор»)

ПАХОВІ грижі

КОСІ. Грижові ворота - латеральна пахова ямка

ПРЯМІ. Грижові ворота - медійна пахова ямка

НАБУТІ. Грижової мішок - парієтальних очеревина. Яєчко має влагалищную оболонку

Вроджені. Грижової мішок - незарослий вагінальний відросток очеревини

видаленням грижі

Операція повинна бути радикальною, простий і найменш травматичною

Вона складається з трьох етапів:

1) доступ до грижовим воріт і грижового мішка;

2) обробка та видалення грижового мішка;

3) усунення дефекту черевної стінки (закриття грижових воріт).

1-ИЙ ЕТАП - ДОСТУП

вимоги:

простота;

Безпека;

Можливість широкого огляду грижового каналу або грижового отвору.

Має враховуватися стан тканин в області грижових воріт (запалення, рубці).

2-ОЙ ЕТАП - ПРИЙОМИ:

1. Ретельне виділення грижового мішка з навколишніх тканин до грижових воріт (метод «гідравлічного препарування», введення навколо стінки мішка 0,25% новокаїну)

2. Розтин грижового мішка в області дна і вправлення грижового вмісту

3. Прошивання і перев'язка шийки грижового мішка з подальшим його відсіканням

3-ий ЕТАП: СПОСОБИ ПЛАСТИКИ грижових воріт

1) прості;

2) реконструктивні;

3) пластичні.

Простиеспособи - закриття дефекту черевної стінки за допомогою швів.

реконструктивні способи - зміна конструкції грижових воріт з метою їх зміцнення.

пластичні способи при великих «застарілих» грижах, коли власних тканин недостатньо (апоневротіческіе або м'язові клапті на живильної ніжці з прилеглих областей, синтетичний матеріал).

по Жирар (1).

а - підшивання внутрішньої косою і поперечної м'язів живота до пахової зв'язці;

б - підшивання верхнього клаптя апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота до пахової зв'язці;

в - підшивання нижнього клаптя апоневрозу на верхній.

по Спасокукоцький

одночасне проведення швів через верхній клапоть апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота, поперечну і внутрішню косі м'язи і пахову зв'язку попереду

сім'яного канатика

ШОВ Кимбаровского (2)

Пластика пахового каналу по Мартинову (1) підшивання внутрішнього клаптя апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота до пахової зв'язці і зовнішнього на внутрішній

ПЛАСТИКА ЗАДНЬОЇ СТІНКИ

Пластика пахового каналу по Бассини (2):

а - підшивання внутрішньої косою, поперечної і прямий м'язів живота до пахової зв'язці позаду сім'яного канатика;

б - зшивання внутрішнього і зовнішнього клаптів апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота попереду сім'яного канатика.

Пластика по Постемпского (В літньому віці при в'ялості передньої черевної стінки)

Верхній клапоть апоневроза зовнішнього косого м'яза і внутрішню косу, поперечну м'язи підшивають позаду сім'яного канатика до пахової зв'язці, а нижній клапоть накладають на верхній.

Канатик розташовується під шкірою.

Пластику при стегнової грижі

При стегнових доступі.

За Бассини - накладення швів, що з'єднують пахову зв'язку з гребенчатой \u200b\u200b(куперовой) зв'язкою.

При доступі через паховий канал.

За Руджі - підшивання пахової зв'язки до гребенчатой \u200b\u200b(куперовой) зв'язці з боку порожнини живота.

За Парлавеччио - 1-ий ряд швів: підшивання пахової зв'язки до гребенчатой \u200b\u200b(куперовой) зв'язці; 2-ий ряд швів: підшивають краї внутрішнього косого і поперечного м'язів до пахової зв'язці позаду сім'яного канатика