Дитяча неврологія. Особливості обстеження дітей. Обстеження дитини: неврологічний статус Докладний неврологічний статус дитини до року

НЕОНАТОЛОГІЯ. (Шабалов).

неврологічний огляд новонародженої дитини повинен починатися зі стандартизації умов огляду, так як неадекватна температура приміщення, характер освітлення впливають на одержувані рефлекси, реакції та ін. Огляд здійснюється при оптимальній температурі палати близько 24-26 ° С після 2-З - хвилинної адаптації дитини в розгорнутому вигляді. При низькій температурі більш імовірно отримати реакцію підвищення м'язового тонусу і тремор, при високій - м'язову гіпотонію. Освітлення повинне бути симетричним щодо новонародженого, оскільки світло, що падає з одного боку, викликає звуження зіниці і очної щілини на стороні освітлення. При огляді необхідно, щоб голова дитини знаходилась в сагітальній площині, так як в силу асиметричного шийно-тонічного рефлексу на стороні повороту голови відзначаються зниження м'язового тонусу, а на протилежній - підвищення.

Необхідно також враховувати час, що минув з моменту останнього годування, так як після насиченні дитина розслаблений у нього може бути знижений м'язовий тонус і ряд рефлексів і реакцій, а перед годуванням новонароджений може перебувати в стані відносної гіпоглікемії, що веде до неспокою, тремору і підвищення м'язового тонусу . Далі доцільно визначити стан, в якому знаходиться новонароджений, так як одні й ті ж показники рефлексів та реакцій можуть бути фізіологічними для одного стану дитини та патологічнимі для іншого. За Х. Прехтля і Д. Й. Бейнтема (1964) розрізняють наступні СТАНУ, новонародженого:

1. Очі закриті, дихання рівномірне рухів немає.

2. Очі закриті, дихання нерівномірне значних рухів немає.

З. Очі відкриті, значних рухів немає.

4. Очі відкриті, постійні помітні руху, крику немає.

5. Очі відкриті або закриті, крик або збуджений стан.

6. Будь-яке інше стан (описати, в т.ч. - кома).

Оптимальним для огляду є стан 4.

Комунікабельність новонародженого як основний показник загальної активності (подразники) оцінюється по реакції незадоволення при наявності дискомфорту (насильницьке пробудження, голод, мокрі пелюшки і т.д.) і швидкості заспокоєння при усуненні дратівливих факторів.

Істотне значення у визначенні комунікабельності поведінки новонародженого мають взаємодія дитини і дослідника і тому велика роль не тільки нижчеописаних реакцій новонародженого, а й наполегливість в їх отриманні. У відповідь на світловий подразник дитина стуляє повіки (якщо очі відкриті) або мружиться (якщо очі відкриті). У деяких новонароджених відзначається фіксація погляду на яскравий предмет, а іноді навіть стеження. При слуховому роздратуванні у новонародженого може виникнути закривання очей ( кохлеопальпебральний рефлекс) Або звуження зіниці ( кохлеопупіллярний рефлекс). У ряді випадків виникає генералізована stагtle - реакція (див. Нижче), елементом якої може бути рефлекс Моро . Для оцінки комунікабельності дитини важлива різниця слуховий і зорової реакцій на одушевлені (обличчя і голос дослідника) і неживі (штучні і природні джерела світла, тріскачка, дзвінок, бавовна) подразники. Наявність пошукового, долонно-ротового, хапальний рефлексів і рефлексу Бабинського (див. Нижче) свідчить про наявність відчуття дотику.

Поколювання дитини голкою викликає нахмуріваніе брів, стискання очей, наморщивание носогубній борозни, відкриття рота, надування губ, розтягування рота, напруга мови, тремтіння підборіддя, крик, а також рухову реакцію: флексія з аддукціі кінцівок. Больова реакція виникає через кілька секунд після нанесення роздратування, що обумовлено повільної провідністю по нервах новонародженого в силу недостатньої мієлінізації.

Зниження перерахованих реакцій може бути або ознакою гноблення центральної нервової системи в результаті ряду соматичних і неврологічних захворювань, або поразки відповідного аналізатора. Так відсутність реакції на біль може бути наслідком спадкової сенсорної поліневропатії.

Серед ознак загальної активності дитини необхідно відзначити спонтанну рухову активність . Її оцінка досить суб'єктивна і залежить від досвіду лікаря, об'єктивізація ж можлива лише при аналізі відеозапису активності протягом доби. Зазвичай з руху полягають в періодичному згинанні і розгинанні ніг, їх перехресті, відштовхуванні від опори; рухи рук на рівні грудей в ліктьових і променезап'ясткових суглобах зі стисненням куркулів. Наявність хореoатетoідного компонента в рухах, що є фізіологічним для новонароджених дітей, свідчить про переважання екстрапірамідної моторики і полягає в неспокої мови, растопиріваніі і незалежних один від одного рухів пальців.

міміка новонародженого досить багата, як правило, симетрична і полягає в стисканні очей, нахмуривании чола, поглибленні носогубних складок, напрузі мови, відкриванні рота. Асиметрія особи можлива в першу добу внаслідок особливостей проходження голови дитини через родові шляхи. З іншого боку, асиметрія особи може обумовлена \u200b\u200bпоразкою краніальної іннервації.

Рухи очних яблук у новонародженого недостатньо координовані і толчкообразних, у ряду дітей може відзначатися горизонтальний ністагм в спокої, а його наявність при обертанні дитини є ознакою збереження вестибулярного апарату. Постійний або тривалий (понад 20 секунд) ністагм (горизонтальний, вертикальний, копіювальний) свідчить про подразнення вестибулярного апарату внаслідок гіпоксично-ішемічної енцефалопатії (II стадія), внутрішньочерепного крововиливу, вертебрально-базилярної недостатності внаслідок спінальної травми на рівні п'ятого (або) шостого шийного сегментів спинного мозку. Наявність минущого сходиться косоокості може бути фізіологічною особливістю здорового новонародженого, але вимагає подальшого динамічного спостереження. Стійке сходяться косоокість з приведенням одного очного яблука свідчить про поразку відвідного нерва, косоокість свідчить про поразку глазодвигательного нерва і, як правило, асоціюється з птозом на боці ураження і розширенням зіниці ( мідріаз).

У нормі зіниці у новонародженої дитини округлої форми симетричні і мають діаметр 2-3 мм. Симетричне звуження зіниць ( міоз) Відзначається при II стадії гіпоксично-ішемічної енцефалопатії; односторонній миоз, що асоціюється з птозом і енофтальмом, є ознаками ураження спинного мозку на рівні сьомого шийного сегмента на стороні звуження зіниці ( синдром Бернара-Горнера), При наявності також атаксії, тремору і міоклоній на стороні миоза можна припустити поразку покришки мозку. Симетричний мідріаз відзначається при 1 стадії гіпоксично-ішемічної енцефалопатії. Односторонній мідріаз, поряд із зазначеним вище поразкою глазодвигательного нерва, може свідчити про поразку середнього мозку, а при асоціації з птозом на боці мидриаза і гемипарезом протилежної формується синдром Вебера.

Стани, що призводять до звуження очної щілини, описані вище. Розширення очної щілини, що асоціюється із згладженими носогубной складки і гіпоміміей нижньої половини обличчя, підвищенням м'язового тонусу і періостальних рефлексів на стороні розширення очної щілини і девіацією мови в протилежну сторону, свідчить про поразку пірамідних шляхів на боці розширення, очної щілини. При розширенні очної щілини з неможливістю зімкнути повіки (лагофтальм), відходженням вгору очного яблука ( феномен Белла), Підвищеним сльозотечею або, навпаки, сухістю очі можна говорити про периферичної ураженні] лицьового нерва або ядра. Наявність подібної симптоматики з підвищенням м'язового тонусу, періостальних рефлексів і гіпокінезією на протилежній стороні свідчить про поразку середнього мозку ( синдром Мийяра-Гюблера); поєднання ознак периферичного парезу лицьового нерва з порушенням ссання, ковтання, атрофією м'язів мови, а також в ряді випадків з деформацією вушного хряща і недорозвиненням нижньої щелепи свідчить про природжений (як правило, аутосомно-домінантному) недорозвиненні ядер лицьових нервів ( синдром Мебіуса)

При спонтанних рухах очних яблук вниз або при швидкому переміщенні голови в просторі між століттям і радужкой появлется біла смуга склери ( симптом Грефе). Симптом Грефе може зустрічатися у здорових недоношених і незрілих дітей, а також доношених дітей перших днів життя. Цей симптом може виникати при гідроцефалії, синдромі внутрішньочерепної гіпертензії, білірубінової енцефалопатії.

Асиметричне відкривання рота при зевании і крику у дитини може бути ознакою однобічного ураження рухової порції трійчастого нерва. Порушення ковтання, крику і атрофія м'язів мови у новонародженого можуть бути пов'язані з ураженням каудальной групи краніальних нервів (язикоглоткового, блукаючого і під'язикового), при цьому зниження ковтального рефлексу свідчень про периферичної ураженні каудальної групи нервів ( бульбарний параліч), Підвищення - про поразку над'ядерний утворень ( псевдобульбарний параліч).

Крик новонародженого є одним з найважливіших показників його загальної активності і оцінюється за інтенсивністю і характером. Для здорового новонародженого характерний гучний, добре модульований, емоційний крик. Слабкий крик відзначається при всіх захворюваннях як неврологічних (ввутрячерепние кровоязліянія, нейроінфекції, II стадія гіпоксично-ішемічної енцефалопатії), так і соматичних (сепсис, пневмонія тощо), що супроводжуються синдромом пригнічення центральної нервової системи. Роздратований крик характерний для всіх станів як неврологічних (1 стадія гіпоксично-ішемічної, внутрішньочерепні крововиливи), так і метаболічних (гіпоглікемія, гіпокальціємія, гіпомагнезіемія і т.д.), які супроводжуються підвищеною нервово-рефлекторною збудливістю або підвищенням внутрішньочерепного тиску. Монотонний крик може свідчити про вродженої гідроцефалії і білірубінової енцефалопатії. "Гугнявий" відтінок крик набуває при ураженні каудальної групи краніальних нервів або над'ядерний волокон постачають ці ядра.

Частотна характеристика крику новонародженого відповідає 400-650 Гц (тобто нотах до - соль першої октави). Поява крику з частотою 8О0-1200 Гц з возрастающе-спадної мелодією свідчить про наявність у дитини болю.

тремор визначається як періодичне коливання навколо фіксованою осі певної амплітуди і частоти. Він зустрічається майже у половини новонароджених і, поряд з флексорной м'язової гіпертонією, стійкими рефлексами новонароджених і високими періостальними рефлексами, визначає стан jitteriness , Яке у здорових дітей обусловлёно гіпернорадреналінеміей, однак може бути також наслідком гіперглікемії, гіпокальціємії, гіпомагензіеміі, наркотичного абстинентного синдрому, сепсису, 1 стадія гяпоксіческі-ішемічної енцефалопатії, внутрішньочерепного крововиливу. Низькоамплітудних високочастотний тремор при крику або збудженому стані новонародженого, а також деяких стадіях сну є фізіологічним явищем. За поширеністю тремор може захоплювати підборіддя, мову, а також кінцівки.

м'язовий тонус є найважливішою характеристикою рухової активності новонародженого. Можна говорити про активному м'язовому тонусі дитини (поза) і пасивному , Величина якого визначається при перевірці рухливості в суглобах. У здорової доношеної дитини зазначається так звана ембріональна поза внаслідок флексорного підвищення тонусу (руки зігнуті у всіх суглобах, наведені у тулубу і притиснуті до грудній клітці, Кисті стиснуті в кулаки, великі пальці кистей рук лежать під чотирма іншими; ноги зігнуті в суглобах і відведені в стегнах, в стопах переважає тильне згинання). У ряді випадків відзначаються переважне фізіологічне підвищення м'язового тонусу в руках у порівнянні з ногами і екстензія шиї. Про активну м'язовому тонусі новонародженого можна судити також при утриманні дитини в повітрі обличчям вниз, при цьому голова дитини розташовується на одній лінії з тулубом, руки дитини злегка зігнуті, а ноги витягнуті.

Орієнтовними показниками нормального пасивного м'язового тонусу є: при рухах голови в бік підборіддя стосується акроміального відростка; розгинання рук в ліктьових суглобах можливо до 180 °, згинання в променезап'ясткових суглобах до 150 °, відведення в сторону зігнутих стегон на 75 ° в кожну сторону; розгинання ноги в колінному суглобі при зігнутому під кутом 90 ° стегні в можна до 150 °; дорсальне згинання стоп становить 120 °. При проведенні тракції новонародженого (підтягуванні за зап'ястя) при нормальному м'язовому тонусі відбувається незначне розгинання ліктьових суглобах, після чого настає знову підвищення тонусу під Флексор з підтягуванням дитину до рук дослідника.

М'язовий тонус може змінюватися в залежності від конституції і фізіологічного стану дитини. Тому нестійкі і незначні зміни в м'язовому тонусі не треба розглядати як свідомо патологічні. Мінливий тонус в одній і тій же групі м'язів називається м'язової дистонією.

Підвищення м'язового тонусу проявляється посиленням флексорной гіпертонії (в стан підвішування у дитини різко зігнуті руки і ноги, при тракції відсутня фаза розгинання), кутові показники, зазначені вище, істотно знижені. Подібне підвищення м'язового тонусу характерно для початкових стадій гіпоксично-ішемічної енцефалопатії, внутрішньочерепних крововиливів. У ряді випадків відбувається підвищення тонусу екстензорной групи м'язів, що проявляється зникненням флексорной гіпертонії, а в стані підвішування долілиць голова дитини закинута, руки розігнуті. Екстензорная гіпертонія максимально виражається у вигляді опистотонуса: голова закинута, ноги розігнуті і часто перехрещені. Екстензорная підвищення м'язового тонусу характерно для III стадії гіпоксично-ішемічної енцефалопатії, менінгітів, енцефалітів, внутрішньочерепних крововиливів (особливо в задню черепну ямку). Для білірубінової енцефалопатії також характерна специфічна поза дитини з "витягнутими" кінцівками і стиснутими в кулаки кистями рук.

Зниження м'язового тонусу може бути локальним, генералізованим.

при генерализованном зниженні м'язового тонусу відзначається специфічна поза новонародженого - поза «жаби» (розігнуті у всіх суглобах кінцівки, стегна відведені і зовнішньо ротировался, живіт широкий і упощенний). Обсяг пасивних рухів збільшений, при підвішуванні обличчям вниз голова і кінцівки звисають, при тракції відсутня фаза згинання та голова закрокідивается назад. Генералізована гіпотонія може бути ознакою більшості соматичних і неврологічних захворювань періоду новонародженості (сепсис, пневмонія, синдром дихальних розладів, внутрішньоутробні інфекції різної етіології, метаболічні порушення, 11-111 стадій гіпоксично-ішемічної енцефалопатії, внутрішньочерепні крововиливи, спінальна пологова травма, нервово-м'язові захворювання ( в т.ч. хвороба Верднига-Гофмана). Необхідно відзначити, що м'язова гіпотонія може бути ознакою індивідуальних особливостей еволюції спинного мозку (доброякісна м'язова гіпотонія Уолтона) або мозочка.

локальна гіпотонія може бути обумовлена \u200b\u200bвідповідними іннервації невральної (травматична невропатія, плексопатия) або сегментарним порушеннями (родова спінальна травма).

оцінка рефлекторної діяльності здійснюється на підставі не менше трикратної перевірки даного рефлексу. При збереженні амплітуди рефлексу у всіх трьох пробах, або незначному зниженні амплітуди в третій рефлекс вважається нормальним: при низькому вихідному значенні амплітуди, що зберігається в трьох пробах або прогресивно знижується при повторному тестуванні рефлексу, а також при необхідності повторної стимуляції для отримання рефлексу, він вважається зниженим . Нормальна амплітуда рефлексу при першому тестуванні і подальше її зниження або зникнення рефлексу говорить про його виснаження. Висока амплітуда рефлексу або її зростання у міру тестування свідчить про підвищення рефлексу. Під зкзальтаціей рефлексу розуміється його спонтанне виникнення або виникнення на неадекватну стимуляцію, відсутність згасання і включення захисних механізмів. Дослідження можна скорочувати за часом за рахунок з'єднання в одному прийомі (маневрі) перевірки декількох рефлексів (Моро і верхнього хапального, опори і крокової).

Періостальних (сухожильні, глибокі) рефлекси у новонародженої дитини досить лабільні, і їх оцінка, ізольовано від інших показників малоинформативна. Найбільш регулярно викликаються колінні рефлекси, в мінімальний обсяг дослідження новонародженого можна включити вивчення ахіллових, біціпітальние і карпорадіальних рефлексів. Симетричне зниження або пригнічення періостальних рефлексів може відзначатися при загальному пригніченні центральної нервової системи внаслідок соматичних і метаболічних захворювань новонароджених, а також при 11 і 111 стадіях гіпоксично-ішемічної енцефалопатії, родової спінальної травми, спадкових нервово-м'язових захворюваннях. Асиметричне зниження або пригнічення рефлексів може свідчити про невральної або сегментарному спинальном поразку відповідно до зон іннервації.

Симетричне підвищення або екзальтація періостальних рефлексів характерні для ряду соматичних і метаболічних захворювань і станів новонароджених (наприклад, гіпоглікемія, гіпокальціємія і т.д.), а також при вищеописаному явище jitteriness, 1 стадії гіпоксично-ішемічної енцефалопатії, внутрішньочерепних крововиливах та інших станах, що супроводжуються внутрішньочерепної гіпертензією. Асиметричне підвищення періостальних рефлексів разом з гіпокінезією, підвищенням м'язового тонусу і краніальної іннервації може бути свідченням поразки прецентральной звивини протилежної півкулі головного мозку або тих, які сходять пірамідних шляхів.

Тестування черевних і кремастерних рефлексів мають обмежену цінність в неонатології через їх мінливості по її виявлення і виразності.

Особливе значення має перевірка рефлексів новонароджених ( "первинних", "примітивних" рефлексів). Більшість рефлексів новонароджених, відображає еволюційну зрілість дитини, його функціональний стан і лише деякі з них мають виразно топічної значення. У зв'язку з їх численністю необхідно зупинитися на найбільш інформативних. При доторканні шкіри дитини в області кута рота виникає поворот голови в бік подразника (Пошуковий рефлекс) , При легкому дотику пальцем до губ новонародженого відзначається витягування губ (Хоботковий рефлекс) , При вкладанні соски до рота виникають смоктальні руху (Смоктальний рефлекс) . При натисканні на область тенара дитина відкриває рот, нахиляє голову, згинає плечі і передпліччя (Долонно-ротовий рефлекс Бабинського), При вкладанні пальців в руку новонародженого виникає захоплення пальців дослідника (верхній хапальний рефлекс), а в разі можливості підведення дитини (Рефлекс Робінсона) .

Рефлекс Моро є полімодальний за способом викликання, що обумовлено його приналежністю до так званої startle - реакції (Реакції здригування) або arousal - реакції (Реакції пробудження), тобто досить складного поведінкового акту новонародженого. Рефлекс Моро може виникати на слухові подразники (бавовна), тактильні і вестибулярні подразники (поплескування по Пеленальник, переміщення положення тулуба дитини і т.д.). У відповідь на роздратування виникає відведення рук новонародженого в сторони і разжимание кистей рук (1 фаза), після чого руки повертаються в початкове положення (II фаза).

При подразненні шкіри спини вздовж хребта новонароджений згинає тулуб дугою, відкритої в бік роздратування (Рефлекс Галанта).

Дитина, піднятий під пахви, згинає ноги в усіх суглобах, а поставлений на опору стоїть на полусогатуих ногах (Рефлекс опори), при нахилі дитини вперед дитина робить крокові рухи (Кроковий рефлекс), при цьому можливе схрещування ніг у нижній третині гомілки.

У положенні дитини на животі при прикладанні долонь дослідника до його стопах виникає рефлекторне відштовхування і повзання (Рефлекс Бауера) . При натисканні на подушечку стопи в області II-III пальців виникає підошовне згинання (нижній хапальний рефлекс Веркома), при штрихове роздратування підошви виникає її розгинання і веерообразное розбіжність пальців (Рефлекс Бабинського). Терміни згасання основних рефлексів і реакцій новонароджених по Л. О. Бадаляном з співавт. (1980) представлені на малюнку 1.

Зміна в активності рефлексів новонароджених може бути обумовлено тими ж станами, що і зміни періостальних рефлексів. Зниження долонно-ротового і верхнього хапального рефлексу, а також рефлексу Робінсона можуть свідчити про поразку відповідних шийних сегментів спинного мозку. Це ж стосується і рефлексу Моро, проте його зниження може бути обумовлено і стовбуровими ураженнями. Стан рефлексу Моро є одним з основних показників загального функціонального стану новонародженого. Іншими важливими показниками загального функціонального стану новонародженого служать нижній підошовний рефлекс і рефлекс Бабинського, зникнення яких виникає при важкому пригніченні нервової системи. Необхідно відзначити, що кроковий рефлекс і рефлекс опори часто відсутні у великих дітей, рефлекс Галанта іноді з'являється після 5-х діб життя.

Своєрідність рефлекторної діяльності новонародженої дитини є наявність специфічних вестибулярних рефлексів . При нахилі голови новонародженого, лежачого на спині, підвищується флексорний тонус в руках, а екстензорний - в ногах, при розгинанні голови - протилежна реакція (симетричний шейнотоніческій рефлекс). При повороті голови дитини в сторону відбувається розгинання в руці і нозі на стороні повороту і згинання на протилежному боці. Найбільш виражені шийно-тонічні рефлекси у дітей 36-37 тижні гестації і їх надмірна виразність у доношеного новонародженого зустрічається при II стадії гіпоксично-ішемічної енцефалопатії, білірубінової енцефалопатії, внутрішньочерепних крововиливах.

Функцію вегетативної нервової системи у новонародженого можна оцінити за балансом впливів симпатичних і парасимпатичних структур вегетативної нервової системи. Серед показників вегетативної функції новонародженої дитини іеобходімо виділити стан зіниць, шкірних покривів, рівень артеріального тиску, Частоту серцебиття і дихання, ритм і самостійність дихання, перистальтику кишечника і бронхіальну секрецію.

при симпатикотонии відзначається мідріаз, артеріальна гіпертензія, тахікардія, тахіпное, "судорожне" дихання, зниження перистальтики кишечника, убога слинна і бронхіальна секреція. З боку шкірних покривів відзначається блідість і переважання білого дермографізму.

Переважання симпатикотонии відзначається в гостру фазу ряду соматичних захворювань новонароджених (сепсис, пневмонія), а також характерно для 1 стадії гіпоксично-ішемічної енцефалопатії, дебютів менінгоенцефалітів. У зв'язку з гіпернорадреналінеміей сімпатікотоніческого стану супроводжуються тремором.

домінування парасимпатического (І содружественного йому серотонінергічного) тонусу проявляється міозит, гіпотензією, брадикардією і брадіпное, аритмічним диханням з епізодами апное, багатою слинної і бронхіальної секрецією. Шкірні покриви гіперемійовані, дермографізм, як правило, червоний. Переважання парасимпатикотонії характерно для важких (іноді, термінальних) форм соматичних і неврологічних захворювань (сепсис, синдром дихальних розладів, менінгоенцефаліт, 11 стадія гіпоксично-ішемічної енцефалопатії, субтенторіальні крововиливи). Найчастіше в неонатологічної практиці відзначається нестійкість вегетативного тонусу (синдром вегетатавной дистонії або синдром вегетативно-вісцеральних дисфункцій), що проявляється лабільністю діаметра зіниць, частоти і ритму серцебиття і дихання, змінюється бронхіальної і слинної секреції. Шкірні покриви приймають плямистий ( \u200b\u200b"мармуровий") відтінок. Якщо при повороті новонародженого на бік нижня половина тулуба стає гіперемічной, верхня - блідою (симптом "арлекіна»), можна припустити незрілість вегетативної регуляції у недоношених дітей і дітей з затримкою внутрішньоутробного розвитку, а також синдром вегетативної дистонії у доношених дітей, що частіше зустрічається при внутрішньочерепних крововиливах.

Необхідно відзначити, що динамічний вивчення стану нервової системи здорових новонароджених свідчить про наявність майже у половини дітей транзиторних фізіологічних змін в неврологічному статусі дитини ,. полягають в минущому косоокості або епізодично плаваючих рухах очей, зниженні реакції на огляд, нестійкої треморе і незначній зміні амплітуди періостальних рефлексів, незначне підвищення найбільш фізіолгіческого мьшечного тонусу, зниження рефлексів Моро, Галанта, крокової і опори в перші чотири доби життя при наявності відповідної динаміки: переважання симптомів пригнічення в першу добу життя з наростанням гноблення на другу добу і найменшими проявами гноблення до четвертим діб зникаючих в кінці періоду новонародженості. Тому для віднесення того чи іншого відхилення в неврологічному статусі новонародженого до категорії фізіологічних чи патологічних необхідні його оцінка в зв'язку з іншими явищами, динамічне спостереження, а в ряді випадків використання адекватних додаткових методів дослідження.

Алгоритм обстеження дитини:

У програму повного неврологічного обстеження входять:

1. Бесіда з лікарем, загальний огляд (збір анамнезу, проведення диференціальної діагностики, формування програми обстеження).

2. Електроенцефалографія (ЕЕГ). (ЕЕГ - основний метод для діагностики явної та прихованої схильності до судом та епілепсії для контролю за ходом лікування епілепсії. ЕЕГ - це запис біоелектричної активності кори великих полушарій3. Перевірка гіпервентиляції).

4. Ультразвукове дослідження артерій головного мозку.

5. Ультразвукове дослідження артерій шиї.

6. Допплерівська сонографія (ультразвукова ехографія) .Допплерографія - метод дослідження судин шиї (екстракраніальних доплерографія) і магістральних судин головного мозку (транскраніальна доплерографія 7. Кольорова допплерівська сонографія.

Нейросонографія (або УЗД мозку) - нешкідливе, безпечне, надійне і дешеве ультразвукове дослідження "картинки" мозку.

Проводиться за допомогою секторальних датчиків різної частоти як через тім'ячко, так і через скроневої вікно у дітей старше одного року.

Методика дозволяє в амбулаторних умовах, без застосування наркозу, який необхідний при проведенні комп'ютерної томографії та ядерно-магнітно-резонансної томографії, отримати дані про стан головного мозку дитини. 8. Транскраниальная допплерівська сонографія

МРТ / КТ голови

Ангио-КТ За допомогою комп'ютерної томограми можливо обстеження всієї артеріальної системи - від основи черепа до колін. Обстеження проводиться амбулаторне та триває не більше 10 хвилин. Циркулює в судинах кров не затримує рентгенівські промені, і, щоб посудину стало видно на рентгенівських знімках, в кров необхідно ввести йодоседаржащее контрастну речовину. так само можливі:

1. Скринінг-миография всього за 10-15 хвилин дає можливість подивитися стан мозкового стовбура і спинного мозку праворуч і ліворуч., Комп'ютерна подометрія - 2. (комп'ютерна барометр, подометрія)

Комп'ютерна подометрія дозволяє оцінити не тільки рельєф стопи, але і розподіл навантажень в статиці і дінаміке.-3Нейроенргометрія

Нейроенргометрія іспользается для оцінки метаболізму головного мозку.

Неврологічне обстеження дозволяє виявити можливі відхилення з боку нервової системи органічного або функціонального характеру. Органічні порушення є наслідком перинатального ураження, перенесених нейроінфекцій, черепно-мозкових травм або спадкових причин (парези, паралічі, порушення функції черепно-мозкових нервів, мозочкові або екстрапірамідні розлади, порушення функції сенсорних систем).

Неврологічне обстеження новонародженого починається з спостереження за поведінкою дитини під час годування, неспання і сну, за положенням голови, тулуба, кінцівок, спонтанними рухами. В результаті фізіологічної гіпертонії м'язів сгибательной групи, яка переважає у дитини перших місяців життя, кінцівки новонародженого зігнуті у всіх суглобах.

У характеристику неврологічного статусу новонародженої дитини входить стан тонусу м'язів і рухової активності, оцінка безумовних рефлексів, відсутність або наявність ознак, властивих поразки черепних нервів, здатність до самостійного смоктання і елементи емоційного тонусу на цій стадії розвитку.

Дані клінічного огляду доповнюються акушерським анамнезом, характером пологів і нейросонографічного дослідженням. Первинна неврологічна оцінка в подальшому може бути змінена, що характеризують її симптоми можуть виявитися короткочасними і швидко зникнути або, навпаки, з'явитися пізніше після короткого або тривалого латентного періоду.

Еталоном норми є здоровий доношений дитина, неврологічний статус новонароджених недоношених дітей розглядається відповідно до їх терміном гестації, багато в чому визначає їх неврологічну зрілість.

Огляд дитини при оцінці неврологічного статусу проводиться на пеленальном столику, в умовах оптимального температурного режиму. Це відноситься до всіх вагових категоріях, включаючи і дітей з вагою 750-1000 р Ми не є прихильниками огляду дітей безпосередньо в інкубаторі, так як це обмежує якість огляду, але це не поширюється на дітей, які перебувають на ШВЛ.

Стан тонусу м'язів визначає позу дитини. Для здорового доношеного новонародженого з перших днів життя характерно флексорного положення кінцівок: ноги зігнуті в тазостегнових, колінних суглобах, стегна відведені в сторони, руки зазвичай приведені до тулуба і зігнуті в ліктях. Розгинання кінцівок утруднено від помірного до більш вираженого, що відображає їх фізіологічний гіпертонус.

Фізіологічний гіпертонус різної інтенсивності властивий всім доношеним новонародженим, він виражений вже при народженні дитини, у віці 3-4 тижнів починає поступово зменшуватися і до 2 місяців повністю зникає.

Відсутність фізіологічного гіпертонусу на першому тижні життя свідчить про неврологічних відхилень від норми і потребує уточнення генезу цих порушень.

Патологічний гіпертонус кінцівок в неврологічному статусі новонародженого, як результат гіпоксії, травматичного або іншого виду ураження головного мозку, також може бути виражений з перших днів життя або з'являтися пізніше, у віці 2-3 тижнів, коли його ще можна сплутати з фізіологічним гіпертонусом. Однак, на відміну від останнього, він має тенденцію до прогресування і поєднується з іншими неврологічними симптомами (схрещування гомілок, закидання голови, зниження рефлексу Моро). В анамнезі цих дітей є вказівки на патологічне протягом вагітності або на травматизацію під час пологів.

тонус верхніх кінцівок визначається за трьома позиціями: згинання, розгинання в ліктьових суглобах, відведення рук в сторони, підняття рук вгору. Більш низький тонус відзначається при згинанні і розгинанні рук, більш високий - при відведенні їх в сторони.

Тонус кистей визначається шляхом фіксування передпліччя дитини і «підкидання» кисті вгору.

Тонус нижніх кінцівок при оцінці неврологічного статусу новонародженого визначається шляхом згинання та розгинання ніг в колінних, тазостегнових суглобах, Розведенням стегон. Крім того, оцінюється стан кінцівок, витягнуті ноги при відсутності їх млявості свідчать про переважання екстензоров, а розташуванні руки вздовж туловіща- про її гіпотонії.

Рухова активність у маловесних недоношених дітей визначається при спостереженні за їх поведінкою в інкубаторі, де вони лежать оголеними, і їх активність (пасивність) добре видно. Бажано оцінювати активність дитини в різних позах: на спині і на животі.

Додатково про рухової активності судять під час оцінки неврологічного статусу новонародженого, по черзі розводячи, відводячи і розгинаючи руки і ноги, і затримуючи їх в цій позі близько 5 с. Застигання в позі свідчить про локалізованої або загальної гіподинамії.

В цілому, навіть у дітей з вагою 750-1000 г і терміном гестації понад 26-27 тижнів без супутніх важких патологічних станів, рухова активність відзначається вже на першому тижні життя.

Гіподинамія відображає не тільки ураження ЦНС, а й супроводжує важкої соматичної патології.

Підвищена рухова активність, короткочасна або більш тривала з надмірною рухом кінцівок і пересуванням по інкубатору не є рідкістю і може спостерігатися у дітей з вагою 900-1500 г, бо свідчить про гипоксическом або геморагічному ураженні центральної нервової системи.

При підвищеній руховій активності слід звертати увагу на їх характер. Рухи, що нагадують картину їзди на велосипеді, у вигляді обертання педалей, греблю або плавання, відносяться до еквівалентів судом.

Легкий тремор і поодинокі здригання в перші 2-3 дні життя можна розглядати як варіант норми неврологічного статусу новонародженого.

Скарги в ранньому віцівідсутні. Мати може відзначати неспокійна поведінка дитини; порушення сну: відставання в розвитку від однолітків.

Дитина шкільного вікуможе скаржитися на млявість, стомлюваність; порушення зору; порушення сну; головні болі (при нейроциркуляторної дисфункції, підвищенні внутрішньочерепного тиску, менінгіті, пухлини мозку); запаморочення і блювоти, що не полегшують стан (при органічних ураженнях головного мозку і гіпертензійного синдромі, а також при нейроциркуляторної дисфункції); порушення ходи.

Анамнез повинен відображати:наявність факторів ризику; етапи формування нервової системи; стадийность і фазность клінічного перебігу невроллогіческіх захворювань.

Фактори, що впливають на формування нервової системи.

внутрішньоутробні:

Патологія вагітності;

Неповноцінне харчування, професійні шкідливості, звичні інтоксикації (алкоголь, куріння, токсикоманії та ін.). Інфекційно-токсичні захворювання матері під час вагітності, застосування медикаментів, гіпоксії плода, загрози викидня.

Інтранатальні:

Асфіксія і родова травма;

Гемолітична хвороба;

Інфекції, що передаються статевим петём, і ін.

постнатальні(Перші місяці і роки):

Захворювання дитини;

Порушення режиму і вигодовування;

Культура виховання і догляду.

Етапи формування нервової системи.

Важливо враховувати:

Терміни розвитку статистичних та моторних функцій;

Терміни появи умовних зв'язків і мови;

Крім того, про дитину необхідно знати:

Поведінка в сім'ї і в колективі;

Особливості сну;

Особливості навчальної та позанавчальної навантаження;

Успішність і комунікабельність;

Чи були травми голови і судомні явища;

Перенесені захворювання (менінгіт, енцефаліт, поліомієліт);

Спадковість (психічні і нервові захворювання, порушення обміну речовин у найближчих родичів).

Безпосереднє вивчення скарг і анамнезу можливе тільки у дітей старшого віку, але і в цьому випадку необхідно вдаватися до контролюючого расспросу батьків або вихователів (за відсутності дитини).

Об'єктивне неврологічне обстеження

Дослідження нервової системи складається з вивчення:

1). - рефлекторної діяльності;

2). - рухової активності;

3). - сенсорної сфери (зір, слух, смак);

4). - чутливості;

5). - функції черепних нервів.

На підставі виявлення неврологічних ознак (аналізу суб'єктивної і об'єктивної семіотики) визначають характер ступінь вираженості і локалізацію ураження нервової системи (головний, спинний мозок або периферична нервова система). Перш ніж проводити неврологічне обстеження дитини, необхідні загальний огляд, оцінка фізичного розвитку, а також, що дуже важливо, виявлення стигм дізембріогенезав порівнянні з батьками (таблиця в додатку).

Наявність п'яти і більше дізембріогенетіческіе стигм - показник антенатальної патології і підвищеного ризику затримки психомоторного розвитку ..

1). Дослідження рефлекторної діяльності.У дітей раннього віку неврологічний огляд починають з виявлення вроджених безумовних ранніх і пізніх надсегментарних рефлексів. При обстеженні дитини важливо звести до мінімуму фактори, які спотворюють діагностичну інформацію (дотримання комфортної температури в приміщенні, можливо більш короткий період оголення тіла дитини, встановлення контакту з дитиною, проведення неприємних досліджень в кінці огляду та ін.). Дитина повинна бути в стані неспання, ситим, сухим. При дотриманні цих умов рефлекси можуть придушуватися реакціями на дискомфорт. Безумовні рефлекси оцінюють в положенні на спині, на животі і в стані вертикального підвішування. Якщо рефлекс викликати не вдається - це свідчить про його пригніченні. Надмірна жвавість рефлексів говорить про патологіческоі його посилення.

оцінюють:

Наявність і відсутність рефлексу;

Його симетричність;

Час появи;

Силу відповіді;

Відповідність віку дитини (поява рефлексу за межами своєї вікової групи говорить про те, що рефлекс патологічний).

2) Оцінка стану рухової сфери.

оцінюють: Спонтанні рухи; пасивні руху; активні диіженія.

Спонтанну рухову активність новонародженогооцінюють двічі

спочатку і в кінці неврологічного дослідження. Здоровий новонароджений згинає і розгинає ноги, перехрещує їх, робить атетозоподобние некоординовані рухи розчепіреними пальцями. Поразка нервової системи і м'язова гіпотонія збіднюють спонтанні рухи; голод, охолодження, болю, мокрі пелюшки - підсилюють спонтанні рухи.

пасивні рухудосліджують шляхом згинання та розгинання суглобів дитини. Обмеження (неможливість) пасивних рухівможе бути пов'язано з підвищенням м'язового тонусу або з ураженням суглобів. Збільшення обсягу пасивних рухів,релаксація суглобів свідчать про зниження м'язового тонусу.

активні рухививчають при спостереженні за бодрствующим дитиною, під час гри з ним або при виконанні нескладних гімнастичних вправ. При цьому виявляють обмеження або відсутність рухів в окремих м'язових групах і суглобах (при ураженні нервової системи - парези, паралічі; при анатомічних змінах м'язів, кісток, суглобів, при больових відчуттях).

оцінюють:

Обсяг активних рухів;

Стан моторики (з урахуванням вікових темпів моторного розвитку дитини);

М'язову силу в різних м'язових групах з оцінкою за п'ятибальною системою і використанням деяких тестів, побічно свідчать про поразку тієї чи іншої групи м'язів (закидання голови, обумовлене слабкістю згиначів, виявляється при спробі підняти за руки дитини, що лежить на спині; симптом «треноженіка» - опора на руки в положенні сидячи - характеризує слабкість мускулатури м'язів спини; «жаб'ячий живіт», розпластаний, який визначається в положенні лежачи або вибухаючої у вигляді міхура в сидячому положенні, дозволяє говорити про гіпотонії і слабкості м'язів живота.

Для дослідження стану моторики важливе значення має дослідження трофіки м'язів, виявлення атрофії або гипотрофий, фасцікулярних посмикувань.

Дослідження рефлексів.

досліджують:сухожильні і періостальних рефлекси; поверхневі рефлекси з шкіри і слизових оболонок.

Сухожильні і періостальних рефлексивикликають роздратуванням пропріорецепторов м'язів, сухожиль, зв'язок, надкосніци. До них відносять:

Карпорадіальний рефлекс;

Згинальний ліктьовий рефлекс;

Розгинальний ліктьовий рефлекс;

Колінний рефлекс;

Ахіллів рефлекс.

Зниження сухожильних і надкостнічних рефлексів (гіпорефлексія) - може бути пов'язано з ураженням: периферичних нервів; передніх і задніх корінців; сірої речовини спинного мозку; м'язової системи; підвищенням внутрішньочерепного тиску.

Підвищення рефлексів (гіперрефлексія) може бути пов'язано з ураженням: пірамідних шляхів; з гіпертензійним синдромом у гіперзбудливості дітей.

Поверхневі рефлекси з шкіри і слизових оболонок:

- черевні рефлекси (верхній, середній, нижній);

кремастерний рефлекс ;

Сідничні рефлекс;

Анальний рефлекс.

Зникнення шкірних рефлексів - це постійний симптом ураження пірамідних шляхів або периферичних нервів, що становлять ці рефлекторні дуги. Асиметрія черевних рефлексів можлива при гострих захворюваннях органів черевної порожнини (перитоніт, проривної виразки), Через напругу передньої черевної стінки живота.

Черепні нерви і їх функції.

При огляді дитини педіатр оцінює неврологічний статус, а так само робить висновок про його нервово-психічному розвитку (його відповідно до віку), про що залишається запис в історії хвороби або амбулаторній карті. Дослідження неврологічного статусу новонародженого і немовляти включає оцінку:

Спонтанного положення і рухової активності дитини на спині і на животі;

М'язового тонусу при пасивних рухах в кінцівках, тракції за руки, підвішування;

Безумовних рефлексів новонароджених і сухожильних рефлексів;

Зорових і слухових реакцій (фіксація погляду, стеження, поворот на звук);

Моторики: утримання голови, хапання, перевертання, повзання, посадки, вставання, ходьби;

Вимірювання окружності голови та розміру джерелець і швів;

Виявлення патологічних очних знаків (косоокість, анізокорія, асиметрія очних щілин, ністагм, симптом «призахідного сонця»);

Оцінку емоційних реакцій і доречевого розвитку.

У новонародженого підвищений тонус згиначів кінцівок (лабіринтовий рефлекс) - лежачи на спині руки зігнуті в ліктях, ноги зігнуті в колінах і приведені до живота. Гіпертонус проходить до 1-2 місяців життя, спочатку в верхніх, потім в нижніх кінцівках. Для новонародженого в стані неспання характерні спонтанні хореические (атетозоподобние) руху, що носять двосторонній асиметричний, повільний характер з елементами «плаваючих» рухів, що супроводжуються закидання голови і вигинанням тулуба.

При оцінці нервово-психічного розвитку дитини старше 1 року також досліджуються:

ü моторика (ходьби, дрібна моторика) і координація рухів;

ü побутові навички і самообслуговування (прийом їжі, одягання, гігієнічні навички);

ü спілкування і ігрова діяльність;

ü мова (словникового запасу, артикуляції і граматики);

ü навчання (читання, письмо, рахунок, успішність в школі).

рефлекси новонароджених

Дослідження рефлексів є найважливішою складовою оцінки неврологічного статусу новонародженого і дитини 1 року життя. З народження є довічні автоматизми: рогівковий, кон'юнктивальний, глотковий, ковтальний, орбікуло-пальпебральний, надбрівний і сухожильні рефлекси. Специфічні рефлекси новонароджених і дітей грудного віку можуть бути розділені на дві групи: перша - наявні при народженні і втрачаються в подальшому (оральні і спінальні сегментарні автоматизми, міеленцефальние позотоніческіе рефлекси), друга - відсутні у новонародженого і з'являються в певному віці (мезенцефальние установчі автоматизми) . Рефлекси новонароджених можуть характеризуватися як нормальні, підвищені, спонтанні, виснажуються, знижені, симетричні і асиметричні. Рефлекси повинні перевірятися триразово.

Таблиця 1

рефлекси новонароджених

Статико-моторний розвиток

Основними досягненнями статико-моторного розвитку дитини вважаються здатність сидіти (сідати), стояти з підтримкою, повзати, ходити з опорою (підтримкою), стояти і ходити самостійно. Нижче наведені середні і крайні терміни оволодіння дитиною даними навичками.

Тримати голову - 3 місяці (2-4 місяців).

Направлений рух рук (тягнеться до іграшки) - 4 місяці (2,5-5,5 місяців).

Перевертатися зі спини на живіт - 5 місяців (3,5-6,5 місяців).

Сидіти - 6 місяців (5-8 місяців).

Повзання - 7 місяців (5-9 місяців).

Цілеспрямоване хапання - 8 місяців (5,5-10 місяців).

Вставати - 9 місяців (6-11 місяців).

Крокувати з підтримкою - 9,5 місяців (6,5-12,5 місяців).

Самостійне стояння - 10,5 місяців (8-13 місяців).

Самостійна ходьба - 11,5 місяців (9-14 місяців).

Зазначені терміни мають значний індивідуальний діапазон, на який впливають багато ендогенні і екзогенні чинники. Значення має харчування, особливості догляду та соціальні умови. Для оцінки моторного розвитку необхідно враховувати анамнез, неврологічне та соматичне стан. Якщо дитина не сидить в 6 місяців - це варіант норми; якщо посадка відсутня в 7 місяців - це не доводить, що він відстає в розвитку, але дає привід для прицільного огляду дитини лікарем; якщо здатність самостійно сідати не розвивається до 8 місяців - це вже затримка моторного розвитку.

Психо-мовленнєвий розвиток

На 1-му році життя в періоді доречевого розвитку виділяють період гуління (2-5 місяців) і белькотіння (5-9 місяців). Гуління характеризується співучим вимовою переважно голосних звуків, спочатку спонтанним, потім - усложняющимся за структурою, які купують різноманітну емоційне забарвлення і спрямованість до дорослого. Лепет являє собою склади, що не мають словесного оформленого значення, які спочатку характеризується спонтанним повторенням звукових поєднань, потім (з 7-8 місяців) - багаторазовим повторенням звукосполучень виголошених дорослим. З 9 до 12 місяців на основі белькотіння з'являються перші слова. До 1 року дитина зазвичай активно використовує до 10 слів (складових) і розуміє до 20 слів.

виділяють активне мовлення (Вимова слів) і пасивну (Розуміння зверненої мови).

Розвиток мовлення має широкий індивідуальний діапазон. Про затримку мовного розвитку можна говорити на 2-3 році життя. У частини дітей внаслідок індивідуальних особливостей розвитку на 2 і навіть 3 році життя активна мова може бути дуже обмежена або відсутні, при цьому в подальшому ці діти мають нормальний розвиток. Пасивна мова у них, як правило, розвинена краще. Проте, діти у яких активна мова відсутня до 3 році життя, вимагають консультації фахівців, можливо - проведення коригуючих методик.

За даними ВООЗ до 25% 4 річних дітей мають серйозні порушення мовного розвитку. Порушення розвитку мовлення може поєднуватися із загальним відставанням психічного розвитку, але в ряді випадків порушення мови ізольовано і його корекція може сприяти загальному розвитку. Порушення мовного розвитку може мати парціальний характер і торкатися лише артикуляцію і вимову (дісартрія, дислалия), граматичну будову (дислексія), письмову мову (дисграфія). Дані порушення здатні істотно порушити навчання і соціалізацію дитини.