Рясні, часті та нерегулярні менструації (дисфункціональні маткові кровотечі). Дисфункциональное маткова кровотеча Ювенільне маткова кровотеча МКБ
Ювенільні (статевозрілі) маткові кровотечі - це дисфункціональні кровотечі у дівчат в період статевого дозрівання (від менархе до 18-річного віку).
МКБ-10: N92.2
Загальна інформація
ЮМК є однією з найбільш поширених і важких форм порушень репродуктивної системи в період статевого дозрівання, і їх частота в структурі гінекологічної патології дітей і підлітків, за даними різних дослідників, складає від 8-10 до 25%. ЮМК є фактором ризику розвитку порушень менструальної і генеративної функцій, гормонально обумовленої патології в репродуктивному віці. Серед причин госпіталізації в Український Центр гінекології дітей і підлітків «Охматдит» ЮМК займають провідне місце і становлять 35% від усіх захворювань.До істинним ЮМК відносяться дисфункціональні маткові кровотечі, що виникають в період становлення менструальної функції, тобто кровотечі, в основі яких лежать порушення гормонального фону, при яких відсутня початкові органічні захворювання статевої сфери (пухлини, інфантилізм, пороки розвитку і системні захворювання). Виникають вони, як правило, через два-три роки після становлення менструальної функції.
Етіологія
У розвитку дисфункціональних ЮМК провідна роль належить інфекційно-токсичного впливу на що не досягли функціональної зрілості структури гіпофіза і гіпоталамуса, які регулюють функцію яєчників. Особливо несприятливий вплив інфекції спостерігається при хронічному тонзиліті. Крім того, до причин, що привертають виникнення ЮМК відносяться:
несприятливий перебіг антенатального періоду;
хронічні соматичні захворювання;
гострі і хронічні форми стресу;
несприятливі побутові умови;
інтоксикація;
гіпо- і авітамінози;
патологічні стани ендокринних залоз (ЩЗ, наднирників), гіпоталамічний синдром.
патогенез
У період статевого дозрівання ЮМК є, як правило, ациклічні кровотечі, частіше за типом атрезії фолікулів, рідше за типом персистенції фолікулів. В обох випадках має місце гіперестрогенія (в першому - відносна, у другому - абсолютна), яка призводить до гіперплазії ендометрія з наступними кровотечами. Гіперпластичні процеси ендометрія при цьому можуть виражатися в залізисто-кістозної гіперплазії, поліпи ендометрію, аденомиозе.
клінічна картина
Основні симптоми ЮМК:тривалі (більше 7-8 днів) кров'янисті виділення зі статевих шляхів;
кровотечі, інтервал між якими менше 21 дня;
крововтрата більш ніж 100-120 мл / добу;
Тяжкість захворювання визначається:
характером крововтрати (інтенсивністю, тривалістю);
ступенем вторинної постгеморагічної анемії.
Характерними скаргами при ЮМК є слабкість, відсутність апетиту, стомлюваність, головний біль, блідість шкіри і слизових оболонок, тахікардія. Крім того, мають місце неритмічні більш-менш рясні кровотечі з піхви, що може привести до розвитку анемії, в тому числі важкої. У цьому полягає основна небезпека ювенільних кровотеч.
діагностика
Діагноз заснований на типовій клінічній картині. Обстеження проводять в присутності матері або родички.Фізикальні методи дослідження
Опитування - початок, тривалість кровотечі і його особливості; менархе; особливості менструальної функції; попереднє лікування; особливості перебігу вагітності та пологів у матері пацієнтки.
Загальний огляд - анемизация, ступінь розвитку вторинних статевих ознак (МЗ, оволосіння пахв, лобка), наявність гіперандрогенії.
Глибока пальпація живота - виявлення пухлин.
Огляд зовнішніх статевих органів - ступінь розвитку, наявність аномалій, характер кровотечі, відсутність травм статевих органів.
Ректоабдомінальное обстеження - для оцінки стану внутрішніх статевих органів.
Огляд в дзеркалах і бімануального гінекологічне обстеження (у сексуально-активних дівчат) - визначення стану внутрішніх статевих органів.
Лабораторні методи дослідження
обов'язкові:
визначення групи крові і резус-фактора;
загальний аналіз крові - наявність ознак анемизации;
загальний аналіз сечі;
біохімічні показники крові - визначення рівня сироваткового заліза, білірубіну, печінкових ферментів;
розгорнута коагулограма.
При наявності показань:
визначення в крові і в сечі рівня гормонів - ФСГ, ЛГ, пролактину, естрогенів, прогестерону, кортизолу, 17-КС - в добовій сечі;
гормональна кольпоцитологія.
Інструментальні методи дослідження
обов'язкові:
УЗС трансабдоминально, краще - трансвагинально (у сексуально-активних дівчат);
Вагіноскопія - з метою виключення патології піхви і шийки, їх травм.
При наявності показань:
діагностичне вишкрібання;
гістероскопія;
рентгенографія черепа з проекцією турецького сідла;
ЕЕГ;
КТ при підозрі на пухлину гіпофізу;
рентгенографія кистей рук (визначення кісткового віку),
УЗС наднирників і ЩЗ;
МРТ органів малого таза.
консультації фахівців
обов'язкові:
педіатра.
При наявності показань:
онкогинеколога;
ендокринолога;
гематолога.
Диференціальна діагностика:
мимовільний аборт;
позаматкова вагітність;
гормонопродуцірующіе пухлини яєчника;
РЕ;
патологія піхви - травма, сторонні тіла, атрофічні кольпіти,
поліпи ендометрію,
аденоміоз,
кісти і пухлини яєчників,
аномалії маткових судин - дисплазія і артеріовенозні шунти,
захворювання системи згортання крові.
лікування
Лікування включає два етапи.1. Зупинка маткової кровотечі - симптоматична гемостатическая терапія (негормональний або гормональний гемостаз);
2. Профілактика рецидивів кровотечі.
фармакотерапія
Вибір методу гемостазу визначається загальним станом пацієнтки і ступенем крововтрати. Також обов'язково проводиться утеротонические, антианемічні терапія і загальне лікувальну дію, що сприяє підвищенню захисно-пристосувальних сил організму. Однак слід враховувати, що симптоматичний метод лікування не завжди надає належний ефект, що викликає необхідність призначення гормонотерапії. Так, при виникненні кровотечі та вираженою анемізації (гемоглобін 100 г / мл і нижче, гематокрит 25% і нижче), наявності гіперплазії ендометрія (М-ехо більше 10 мм), проводиться гормональний гемостаз, чинний (на відміну від негормональних методів зупинки кровотечі) швидко і досить ефективно. Зупинка кровотечі при гормональному гемостазі відбувається протягом 10-12 год.
В даний час гормональний гемостаз у дівчат проводиться як монофазним КОК, так і гестагенними препаратами. Проведення гормонального гемостазу тільки естрогенами в підлітковому віці небажано, так як кровотеча «скасування» носить виражений характер і призводить до вторинної анемії і пригнічення центральних механізмів регуляції менструальної функції. При призначенні комбінованих гестаген-естрогенних препаратів з метою гемостазу використовують монофазні препарати, що містять дозу етинілестрадіолу від 30 до 50 мкг (етинілестрадіол + гестоген, етинілестрадіол + левоноргестрел, етинілестрадіол + норетістерон). Трифазні КОК для зупинки кровотеч не рекомендуються, так як на протязі перших двох фаз вони містять більш низькі дози прогестинів, ніж монофазні препарати.
З метою профілактики рецидивів кровотечі призначають як комбіновані монофазні, так і трифазні естроген-гестагенні препарати. У цьому випадку перевагу надають низькодозовані оральні контрацептиви (етинілестрадіол + гестоден, етинілестрадіол + левоноргестрел). З огляду на функціональну незрілість нейроендокринної системи в періоді пубертату і незакінчену встановлення МЦ у пацієнток, курси гормональної терапії необхідно призначати з перервами тривалістю 1-3 міс. У цей період проводять загальнозміцнювальну терапію, фітотерапію, циклічну вітамінотерапію, призначають гомеопатичні засоби.
Гормональні препарати призначають дівчатам-підліткам за згодою їх батьків.
З метою гемостазу використовують також негормональні препарати:
нестероїдні протизапальні засоби - знижують синтез і змінюють баланс простагландинів в ендометрії, інгібують зв'язування вазоділататора ПГЕ зі специфічними рецепторами, підсилюють агрегацію тромбоцитів і спазм судин ендометрія. Препарати зменшують менструальну крововтрату, а також дісменорею, головний біль, діарею, пов'язані з менструацією;
фітопрепарати - настої кропиви, водяного перцю.
профілактичну гормонотерапію (Схема № 9) проводять в поєднанні з іншими методами патогенетичної терапії, застосовуючи:
седативні препарати;
препарати заліза;
вітаміни;
антиоксиданти;
гомеопатичні препарати;
психотерапію;
фізіотерапію (електрофорез шийних симпатичних вузлів з новокаїном № 10, ендоназальний електрофорез з вітаміном В 1 № 100).
хірургічне лікування
Лікувально-діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки проводиться за наступними показниками:
профузне маткова кровотеча, що представляє загрозу життю пацієнтки;
виражена вторинна анемія (Hb 70 г / л і нижче, гематокрит нижче 25,0%);
підозра на патологічні зміни структури ендометрія (поліп ендометрія за даними УЗС малого таза).
Критерії ефективності:
нормалізація МЦ протягом року;
відсутність рясних і тривалих місячних;
відсутність больового синдрому під час місячних;
відсутність патологічних змін з боку внутрішніх статевих органів.
інформація: КРОВОТЕЧІ МАТКОВІ Дисфункціональні виникають в результаті порушення продукції гормонів яєчників. Їх поділяють на кровотечі в ювенільному віці, в дітородному віці і в клімактеричному періоді. У дівчат вони зазвичай пов'язані з порушеннями функції системи гіпоталамус - гіпофіз - яєчники. У жінок дітородного віку дисфункціональні маткові кровотечі частіше обумовлені запальними захворюваннями статевих органів, в клімактеричному періоді - порушенням регуляції менструальної функції. В основі патогенезу лежать порушення процесу овуляції (ановуляція) як результат персистенції або атрезії фолікулів. Внаслідок цього жовте тіло не утворюється, секреторної трансформації ендометрія не відбувається. Тривала дія естрогенів (при атрезії фолікулів) або їх підвищена продукція (при персистенції фолікула) призводять до проліферації ендометрія. Це виражається в розвитку поліпозу або залізисто-кістозної гіперплазії. Під впливом подальшого спаду концентрації естрогену в організмі гіперплазованих ендометрій тривало відторгається, що супроводжується ациклічні кровотечами. Кровотеча триває до тих пір, поки весь ендометрій НЕ отторгнется (іноді протягом багатьох днів і навіть тижнів). Симптоми, перебіг. Захворювання характеризується чергуванням затримки менструацій (на кілька тижнів) і кровотеч. Кровотечі бувають різної сили і тривалості. При тривалих і сильних кровотечах розвивається постгеморагічна анемія. При гінекологічному дослідженні поза кровотечі матка звичайних або кілька великих, ніж звичайні, розмірів; нерідко виявляють кістозні зміни одного яєчника. Поза кровотечі (фаза тимчасової аменореї) велике діагностичне значення мають тести функціональної діагностики (див. Аменорея). Ановуляторними циклу при персистенції фолікула властиві ознаки підвищеної продукції естрогенів: симптоми зіниці +++, ++++; КПІ 70-80%; монофазная базальна температура. Діагноз дисфункционального кровотечі внаслідок атрезії фолікулів ставлять на підставі більш тривалої затримки кровотечі (до 1-2 міс); монотонного симптому зіниці на рівні ++, відносного низького КПІ (20-30%), монофазной базальної температури. Під час гістологічного дослідження зіскрібка ендометрію і в тому і в іншому разі не виявляють секреторного перетворення слизової оболонки, при цьому часто спостерігається поліпоз або гіперплазія ендометрію. У сечі низький вміст прегнандіолу - ніжа 1 -1,5 мг / сут. Диференціальну діагностику проводять з початком або неповним абортом, позаматкової вагітністю, запаленням придатків матки, міому матки, ендометріоз матки, раком тіла, шийки матки, гормональноактивні пухлинами яєчника, захворюваннями крові. Лікування переслідує дві основні мети: зупинку кровотечі та профілактику повторних кровотеч. Припинення кровотечі можна домогтися за допомогою вискоблювання матки і введення гормональних препаратів (естрогени, прогестерон, комбіновані естроген-гестагенні препарати, андрогени). При клімаксі, якщо вискоблювання матки раніше не було, слід починати саме з цієї операції для виключення в першу чергу раку матки. У юнацькому віці до вискоблювання матки вдаються лише в крайніх випадках, в основному за життєвими показаннями (сильне маткова кровотеча, що не припиняється під впливом гормонів). У дітородному віці вишкрібання матки виробляють в залежності від конкретної ситуації (тривалість захворювання, сила кровотечі, ефективність гормонального гемостазу). Естроген для гемостазу призначають у великих дозах: синестрол по 1 мл 0,1% розчину в / м кожні 2-3 год; етинілестрадіол по 0,1 мг через 2-3 год. Зазвичай гемостаз настає через добу від початку введення препаратів. Після цього продовжують вводити естрогени протягом 10-15 днів, але в менших дозах під контролем тестів функціональної діагностики (КПІ, симптом зіниці) з подальшим введення прогестерону протягом 8 днів (по 10 мг щодня в / м). Через 2-3 дні після закінчення введення прогестерону настає менструальноподібна реакція. Протягом наступних місяців лікування застосовують комбіновану гормонотерапію за загальноприйнятою схемою (перші 15 днів - естрогени, потім протягом 6-8 днів-прогестерон). Прогестерон для гемостазу можна призначати тільки хворим без анемії, так як він розслабляє м'язи матки і може посилити кровотечу. Препарат вводять по 10 мг щодня в / м протягом 6-8 днів. Комбіновані естроген-гестагенні препарати призначають з метою гемостазу по 4-6 таблеток на день аж до зупинки кровотечі. Кровотеча зазвичай припиняється через 24-48 ч. Після цього прийом препарату необхідно продовжити протягом 20 днів, але по 1 таблетці в день. Через 2 дні після закінчення прийому ліків наступає менструальної-подібна реакція. Для попередження повторних кровотеч необхідна гормональна регуляція менструального циклу в комбінації з загальнозміцнюючим, протизапальними засобами та іншими ведами терапії супутніх захворювань. Для цього зазвичай використовують зстрогени по 5000 10 000 ОД щодня (фолликулин і ін.) Протягом перших 15 днів з подальшим введенням прогестерону по 10мг протягом 6-8 днів або таких стимуляторів овуляції, як клостільбегід (див. Аменорея). Ефективні також комбіновані есгрогеногестагени. Їх введення починають через 5 6 днів після діагностичного вискоблювання матки і продовжують протягом 21 дня (по 1 таблетці в день). Через 2-3 дні настає менструальної-подібна реакція. Необхідно провести 5-6 таких курсів терапії. У клімактеричному періоді після діагностичного вискоблювання і виключення раку ендометрія можна призначити андрогени: метилтестостерон по 30 мг в день під язик протягом 30 днів; тестостерону пропіонат по 1 мл 2,5% розчину в / м 2 рази в тиждень протягом 1 міс. Лікування андрогенами розраховане на пригнічення функції яєчників і створення стійкої аменореї. Крім гормонотерапії, для лікування дисфункціональних маткових кровотеч широко застосовують симптоматичну терапію: окситоцин по 0,5-1 мл (2,5-5 ОД) в / мг; метілергометрін по 1 мл 0,2% розчину в / м; прегнантол по 1 мл 1,2% розчину в / м; витяжку водяного перцю по 20 крапель 3 рази на день і ін. Призначають вітамінотерапію, переливання донорської крові по 100 мл, фізіотерапію (електростимуляція шийки матки, гальванічний комір по Шербаков, діатермія молочних залоз). Рентгенокастрація практично не застосовується.
Дисфункциональное маткова кровотеча (ДМК) - кровотеча внаслідок патології ендокринної регуляції, не пов'язане з органічними причинами, найчастіше виникає в зв'язку ановуляторними циклами (90% ДМК). До ДМК відносять нерегулярні менструальні цикли з сильними кровотечами після затримки менструації. Як правило, ДМК супроводжується анемією. ДМК в юнацькому віці (ювенільні) найчастіше обумовлені атрезією фолікула, т. Е. Вони Гіпоестрогенії, набагато рідше можуть бути гіперестрогенією при персистенції фолікулів. кровотеча виникає після затримки менструації на різні терміни і супроводжується анемією. Клімактеричні кровотечі в більшості випадків також ановуляторні, але вони обумовлені в більшості випадків персистенцією зрілого фолікула, т. Е. Є гіперестрогенією. При ановуляторних циклах кровотечі передує затримка менструації різної тривалості.
Код за міжнародною класифікацією хвороб МКХ-10:
- N92. 3 - овуляторні кровотечі
- N92. 4 - Рясні кровотечі в предменопаузном періоді
- N93 - Інші аномальні кровотечі з матки і піхви
- N95. 0 - постменопаузного кровотечі
Статистичні дані
14- 18% всіх гінекологічних захворювань. У 50% випадків пацієнтки - старше 45 років (пременопаузальний і менопаузальний періоди), в 20% - підлітковий вік (менархе).Кровотеча маточне дисфункциональное: Причини
Етіологія
Мажучі виділення в середині циклу - наслідок зниження продукції естрогенів після овуляції. Часті менструації - наслідок укорочення фолікулярної фази, обумовленого неадекватною зворотним зв'язком з гіпоталамо - гіпофізарної системою. Скорочення лютеїнової фази - передменструальні мажучі виділення або поліменорея внаслідок передчасного зниження секреції прогестерону; результат недостатності функцій жовтого тіла. Пролонгована активність жовтого тіла - наслідок постійної продукції прогестерону, що призводить до подовження циклу або тривалим кровотеч. Ановуляція - надлишкова продукція естрогенів, не пов'язана з менструальним циклом, що не супроводжується циклічної виробленням ЛГ або секрецією прогестерону жовтим тілом.Патоморфологія
Залежить від причини ДМК. Обов'язково патогістологічне дослідження препаратів ендометрію.Кровотеча маточне дисфункциональное: Ознаки, Симптоми
клінічна картина
маточне кровотеча, Нерегулярне, частіше безболісне, обсяг крововтрати вариабелен. Характерно відсутність:. проявів системних захворювань. порушень функцій сечовивідної системи і шлунково-кишкового тракту. тривалого прийому ацетилсаліцилової кислоти або антикоагулянтів. застосування гормональних препаратів. захворювань щитовидної залози. галактореи. вагітності (особливо ектопічної). ознак злоякісних новоутворень статевих органів.Кровотеча маточне дисфункциональное: Діагностика
Лабораторні дослідження
Необхідні в разі підозри на інші ендокринні або гематологічні порушення, а також у пацієнток в пременопаузальном періоді. Включають оцінку функцій щитовидної залози, ОАК, визначення ПВ і ЧТВ, ХГТ (для виключення вагітності або міхура занесення), діагностику гірсутизму, визначення концентрації пролактину (в разі гіпофізарної дисфункції), УЗД, лапароскопія.спеціальні дослідження
Спеціальні тести, що дозволяють визначити наявність овуляції і її термін. Вимірювання базальної температури для виявлення ановуляції. Визначення феномена «зіниці». Визначення феномена «папороті». Симптом натягу слизу. Мазок по Папаніколау. УЗД для виявлення кісти яєчника або пухлини матки. Трансвагинальное УЗД - при підозрі на наявність вагітності, аномалій розвитку статевих органів, полікістоз яєчників. Біопсія ендометрія. У всіх пацієнток старше 35 років. При ожирінні. При СД. При артеріальній гіпертензії. Вишкрібання порожнини матки - при високому ризику наявності гіперплазії або карциноми ендометрія. При підозрі на ендометрит, атипові гіперплазію і карциному краще виконати вишкрібання порожнини матки, ніж біопсію ендометрія.Диференціальна діагностика
Захворювання печінки. Гематологічні захворювання (хвороба фон Віллебранда, лейкози, тромбоцитопенії). Ятрогенні причини (наприклад, травми). Внутрішньоматкові спіралі. Прийом ЛЗ (пероральних контрацептивів, анаболічних стероїдів, ГК, холіноблокуючих засобів, препаратів групи наперстянки, антикоагулянтів). Ектопічна вагітність. Самовільний аборт. Захворювання щитовидної залози. Рак матки. Лейоміома матки, ендометріоз. Міхурове занесення. Пухлини яєчників.Кровотеча маточне дисфункциональное: Методи лікування
лікування
режим
амбулаторний; госпіталізація при сильній кровотечі і гемодинамічної нестабільності.Лікарська терапія
Препарати вибору. При невідкладних станах ( кровотеча тяжкого ступеня; нестабільність гемодинаміки). Естрогени кон'юговані по 25 мг в / в кожні 4 год, максимально допустиме введення 6 доз. Після зупинки кровотечі - медроксипрогестерон по 10 мг / добу протягом 10- 13 днів або пероральні комбіновані контрацептиви, що містять по 35 мг етинілестрадіолу (етинілестрадіол + ципротерон). Корекція анемії - замісна терапія препаратами заліза. При станах, які потребують невідкладної терапії. Естрогеновий гемостаз - етинілестрадіол 0, 05- 0, 1 мг. Потім дозу поступово знижують протягом 5 7 днів і продовжують вводити протягом 10- 15 днів, а потім протягом 6 8 днів вводять по 10 мг прогестерону. Прогестероновий гемостаз (протипоказаний при анемії середнього та важкого ступенів) - медроксипрогестерон по 10 мг / сут 6 8 днів або по 20 мг / сут 3 дня, норетистерон по 1 таблетці через 1 2 ч. Оральні контрацептиви - в перший день по 1 таблетці через 1 2 ч аж до зупинки кровотечі (не більше 6 таблеток), потім щодня знижують по 1 таблетці на добу. Продовжують прийом по 1 таблетці на добу до 21 дня, після чого прийом припиняють, ніж провокують менструальноподібна реакцію. Альтернативний препарат. Прогестерон замість медроксипрогестерона. 100 мг прогестерону в / м - для екстреної зупинки кровотечі; не застосовують за циклічної терапії. Не слід застосовувати вагінальні супозиторії, т. К. Дозувати ЛС в цьому випадку важко. Даназол - 200 400 мг / сут. Може викликати маскулінізацію; в основному застосовують у пацієнток з майбутньою екстирпацією матки. Протипоказання. Лікування проводять тільки після виключення інших причин маткової кровотечі. Призначення гормональної терапії наосліп не рекомендоване.хірургічне лікування
Невідкладні стани (профузне кровотеча, Виражені порушення гемодинаміки). Вишкрібання стінок порожнини матки при ДМК репродуктивного та клімактеричного періодів. Видалення матки показано тільки при наявності супутньої патології. Стану, які не потребують невідкладної допомоги, - показано вишкрібання порожнини матки при неефективності медикаментозного лікування.Спостереження пацієнтки. Всім жінкам, які отримують естрогени з приводу ДМК, необхідно вести щоденник для реєстрації аномальних кровотеч і контролю ефективності проведеної терапії.
ускладнення
Анемія. Аденокарцинома матки при тривалій необгрунтованої терапії естрогенами.Перебіг і прогноз
Варіюють в залежності від причини ДМК. У жінок молодого віку можливе ефективне медикаментозне лікування ДМК з без хірургічного втручання.скорочення
ДМК - дисфункциональное маточне кровотеча.МКБ-10. N92. 3 Овуляторні кровотечі. N92. 4 Рясні кровотечі в предменопаузном періоді. N93 Інші аномальні кровотечі з матки і піхви. N95. 0 постменопаузного кровотечі.
Мітки:
Ця стаття Вам допомогла? Так - 0 ні - 0 Якщо стаття містить помилку Натисніть сюди 230 Рейтінг:
Натисніть сюди щоб додати коментар до: Кровотеча маточне дисфункциональное (Захворювання, опис, симптоми, народні рецепти і лікування)
РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Клінічні протоколи МОЗ РК - 2013
Рясні і часті менструації при регулярному циклі (N92.0)
Акушерство і гінекологія, Урологія
Загальна інформація
Короткий опис
Крововтрата більше 80 мл або тривалістю більше 7 днів ( менометроррагія), Яка проявляється через нерівні і більш короткі проміжки часу. (ВООЗ, Національний інститут охорони здоров'я та клінічного майстерності Великобританії).
ВСТУПНА ЧАСТИНА
Назва протоколу: "Рясні, часті та нерегулярні менструації (дисфункціональні маткові кровотечі)"
Код протоколу:
Код (и) МКБ-10:N92 Рясні, часті та нерегулярні менструації
Скорочення, які використовуються в протоколі:
ОМТ - органи малого тазу
ШОЕ - швидкість осідання еритроцитів
УЗД - ультразвукове дослідження
КОК - комбіновані оральні контрацептиви
АТ - артеріальний тиск
Дата розробки протоколу:квітень 2013 року
Користувачі протоколу:лікарі акушери-гінекологи
Вказівка \u200b\u200bна відсутність конфлікту інтересів:конфлікт інтересів відсутній
Класифікація
клінічна класифікація:
N92 Рясні, часті та нерегулярні менструації
N92.1 Рясні і часті менструації при нерегулярному циклі
діагностика
МЕТОДИ, ПІДХОДИ І ПРОЦЕДУРИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ
Перелік основних і додаткових діагностичних заходів
Основні діагностичні заходи:
1. Лабораторні дослідження:
- реакція Вассермана;
- визначення групи крові і резус фактора;
- загальний аналіз крові (гемоглобін, еритроцити, гематокрит, тромбоцити, лейкоцити, колірний показник);
- загальний аналіз сечі;
- коагулограма (протромбіновий час, фібриноген, тромбіновий час, АЧТЧ, фібринолітична активність плазми);
- дослідження мазків на гонорею, трихомоніаз і ступінь чистоти піхви.
2. УЗД жіночих статевих органів.
3. Роздільне діагностичне вишкрібання з гістологічним дослідженням.
4. Гістероскопія.
Додаткові діагностичні дослідження:
- визначення глюкози;
- УЗД щитовидної залози для виключення патології щитовидної залози;
- ІФА на ІПСШ;
- визначення гормонів щитовидної залози;
- визначення гормонів репродуктивної системи.
діагностичні критерії
Скарги і анамнез:
- тривалі і рясні кров'янисті виділення під час менструації (частіше більше 7 днів). Кров'янисті виділення нерегулярні;
- слабкість, запаморочення, зниження працездатності.
Фізикальне дослідження:
- огляд в дзеркалах;
- визначення розмірів матки і придатків при бімануального дослідженні.
Лабораторні дослідження:загальний аналіз крові - зниження рівня гемоглобіну (n 110 г / л), еритроцитів (n 3,9 - x 10 12 / л), гематокриту (n 0,36 л / л).
Інструментальні дослідження: УЗД жіночих статевих органів.
Показання для консультації фахівців:
- Консультація ендокринолога при супутніх ендокринних захворюваннях
- Консультація онколога при підозрі на злоякісні процеси (діагностовані новоутворення шийки матки, аденокарцинома)
Диференціальний діагноз
Диференціальна діагностика проводиться з наступними захворюваннями:
1. Ускладнення вагітності:
Позаматкова вагітність
- Неповний аборт
- Викидень
- Загрозливий аборт
2. Нематочние кровотечі:
- Ектропіон шийки / ерозії
- Неоплазії шийки матки / поліпа
- Шейки матки або травми піхви
- Кондиломи
- Атрофічний вагініт
- Сторонні тіла
3. Запальні захворювання тазових органів:
- Ендометрит
- Туберкульоз
4. Міома матки
| ДМК | ускладнення вагітності | Нематочние кровотече-ня | Запальних-ні захворювання тазових органів | Міома матки |
| Затримок менструацій не буває. Кровотече-ня ацікліче-ські. | Кровотечі передує затримка менструацій | Пост-коітальной кровотече-ня | Затримок менструацій не буває | Затримок менструа-ций не буває. Кровотечі цикли-етичні. |
| Гіперплазія ендометрію за даними УЗД | плодове яйце | Поліпи шийки матки, наявність стороннього тіла. | Ознаки хронічного ендометриту | ЕХО-ознаки міоми матки |
| При гінекологічному огляді нормальні розміри матки | Матка дещо збільшена, хворобливість при вагінальному дослідженні. | При огляді в дзеркалах наявність новоутворень на шийці матки, атрофічні зміни слизової, чужорідне тіло. | Нормальні розміри матки, гноевідние виділення зі статевих шляхів. | Матка збільшена відповідно до розмірів міоми матки. |
| Спостерігається хворобливість і напруга м'язів передньої стінки живота, симптоми подразнення очеревини при позаматкової вагітності. Переймоподібні болі внизу живота при матковій вагітності. | Напруга м'язів переднє стінки живота відсутня. | Живіт напружений. Хворобливість відзначається при пальпації внизу живота зазвичай з обох сторін. | Напруга м'язів передньої стінки живота відсутня. | |
|
У крові відзначається |
У крові відзначається зниження гемоглобіну, еритроцитів, гематокриту. |
Можливі зниження гемоглобіну, еритроцитів, гематокриту. |
У крові відзначається Лейкоцитоз, збільшений ШОЕ. Показники гемоглобіну і гематокриту в нормі. |
У крові відзначається зниження гемогло-біна, еритроцит-тов, гематокриту |
| Імунологічні реакції на вагітністю-ність отрицатель-ні. | Іммунол-ня реакції на вагітність позитивними-ні. | Імунологічні реакції на вагітність негативні. | Імунологічні реакції на вагітністю-ність негативні. |
Лікування за кордоном
Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США
Отримати консультацію по медтурізма
лікування
цілі лікування
При надходженні в стаціонар основним завданням є нормалізація загального стану, проведення симптоматичної терапії, зупинка патологічної крововтрати з наступною гормональною корекцією після виключення органічної патології органів малого тазу. Гормональний гемостаз проводять у молодих пацієнток (до 18 років) з помірною інтенсивністю кров'яних виділень при відсутності ознак постгеморагічної анемії і після виключення інших причин маткової кровотечі за даними огляду та УЗД. Стаціонарне хірургічне лікування (вишкрібання ендометрія з гістологічним дослідженням зіскрібка) рекомендовано всім пацієнткам репродуктивного віку незалежно від інтенсивності кровотечі.
тактика лікування
Немедикаментозне лікування: немає.
Медикаментозне лікування
Гормональний гемостаз при рясному і частому кровотечі проводиться після виключення атипових процесів ендометрія:
-
комбіновані оральні контрацептиви з вмістом етинілестрадіолу 20-30мкг. Препарати призначають у дозі від 4 таблеток в першу добу в залежності від інтенсивності кровотечі, знижуючи дозу по 1-2 таблетки на три дні до припинення кров'яних виділень, після чого продовжують прийом КОК протягом 21 дня.
- левоноргестрел містить гормональна внутрішньоматкова система.
Антианемічні терапія для корекції рівня гемоглобіну:
- фолієва кислота, добова доза - до 0,005 г (5 таблеток);
- препарати заліза.
При нерегулярних менструаціях:
- при регуляції циклу КОК
- при необхідності вагітності гормонотерапія в I і / або II фазу зі стимуляцією овуляції. ГТ в I фазу -естріол 2мг, в II фазу мікронізований 20 0мг. Для стимуляції - кломифен 50-150 мг з 5-9 день менструального циклу.
Інші види лікування: акупунктура, фізіотерапія.
хірургічне лікування
Під контролем гістероскопії проводять роздільне вишкрібання стінок порожнини матки з наступним гістологічним дослідженням ендометрія.
Питання про хірургічне лікування в обсязі гістеректомія (лапароскопічна) повинен розглядатися в ситуаціях, коли:
- при злоякісних процесах ендометрія
- при наявності міоми матки і аденоміозу (див. Відповідні протоколи).
профілактичні заходи
Регуляція менструального циклу при плануванні вагітності прийомом КОК протягом 3-х циклів, в подальшому 3 циклу прогестагенів в II фазі циклу (дидрогестерон 10 мг х 2 р / с або прогестерон по 100 мг х 2 р / с з 16 по 25 день менструального циклу ) регуляція менструального циклу без планування вагітності - коки і левоноргестрел містить гормональна внутрішньоматкова система.
Подальше ведення:
- введення внутрішньоматкової гормональної левоноргестрелрілізінговой системи;
- рекомендації з планування вагітності.
Індикатори ефективності лікування:
- клінічне одужання (поліпшення загального стану, нормалізація картини крові);
- відновлення ендокринної функції статевої системи (відновлення нормального менструального циклу);
- відновлення репродуктивної функції жінок.
госпіталізація
РДВ слизової оболонки цервікального каналу і тіла матки є одночасно діагностичним і лікувальним заходом, т. Виконує функції хірургічного гемостазу. Після видалення гиперплазированного ендометрія або кровоточить поліпа кровотеча припиняється. Подальша тактика залежить від патоморфологічного дослідження. Хірургічне лікування в обсязі пангістеректоміі показано при виявленні аденокарциноми матки, атипові гіперплазії ендометрія. При великих або множинних міомах матки, вузловій формі аденоміозу, поєднанні фіброміоми і аденоміозу рекомендовано видалення матки хірургічним шляхом: гістеректомія або надпіхвова ампутація матки.
В інших випадках при доброякісних дисгормональних процесах, що викликали маткова кровотеча при клімаксі, розробляється комплекс консервативних заходів. Для профілактики рецидивів клімактеричних кровотеч призначаються гестагени, що сприяють атрофічних змін залозистогоепітелію і строми ендометрія. Крім цього, терапія гестагенами пом'якшує інші прояви менопаузи. В останні десятиліття для лікування маткових кровотеч при клімаксі застосовуються препарати з антиестрогенну дією (даназол, гестринон). Крім впливу на ендометрій, антіестрогени сприяють зменшенню розмірів міом матки, зменшують прояви мастопатії. Застосування андрогенів з метою придушення менструальної функції можливо у жінок старше 50 років. Спільними протипоказаннями для препаратів всіх груп служать тромбоемболії в анамнезі, варикозна хвороба вен, хронічні холецистити і гепатити з частими загостреннями, артеріальна гіпертензія.
Застосування гемостатичних і протианемічну препаратів під час маткової кровотечі при клімаксі носить допоміжний характер. При виявленні ендокринно-метаболічних порушень (ожиріння, гіпотиреозу, гіперглікемії, гіпертензії) проводиться їх медикаментозна і дієтична корекція під наглядом ендокринолога, діабетології, кардіолога.
Рецидиви маткових кровотеч при клімаксі на тлі або після проведеного лікування зазвичай свідчать про недіагностованих органічних захворюваннях (субмукозних міоматозних вузлах, поліпи, ендометріоз, пухлинах яєчників). Клімактеричний кровотеча завжди повинно викликати онкологічну настороженість, оскільки у 5-10% пацієнток в цьому віці причиною кров'янистих виділень служить рак ендометрія. Жінки, які переступили поріг клімаксу, повинні стежити за своїм здоров'ям не менш ретельно, ніж в репродуктивному віці, а при аномальних кровотечах негайно звертатися до фахівців.
