Гістіоцитоз з клітин Лангерганса прогноз. Лангергансово-клітинний гістіоцитоз (Х-гистиоцитоз) у дітей. Додаток А1. Склад робочої групи

Випадок ¡з практики / Case Report

УДК 616.15-006-053.2 / 6

КАЛАДЗЕ H.H., ЮР'ЄВА A.B., Гафарових Л.Д., ФІЛІМОНЕНКОВА В.А.1, Шипунова Т.І.2, ПИСАРЕНКО A.C.2 ДУ «Кримський державний університетімені С.І. Георгіївського »1Кримское республіканська установа« Дитяча клінічна лікарня»2Городская дитяча клінічна лікарня № 3, м.Сімферополь

Гістіоцитоз З клітин Лангерганса: ВИПАДОК У ДИТИНИ РАННЬОГО ВІКУ

Резюме. Наведено клінічний випадок гистиоцитоза з клітин Лангерганса у дитини 3 років. відзначено труднощі ранньої діагностикиданого захворювання. Привернуто увагу педіатрів та сімейних лікарів до сукупності ранніх специфічних і неспецифічних симптомів гистиоцитоза. Ключові слова: гистиоцитоз з клітин Лангерганса, діагностика, дитина.

Гістіоцитоз представляють собою групу захворювань, різноманітних за клінічними проявами і прогнозом, які об'єднує проліфера-тивний процес в моноцитарно-макрофагальної системі з накопиченням в осередках ураження патологічних гистиоцитов і формуванням специфічних гранульом. Сучасна класифікація ги-стіоцітозов включає три нозологічні форми: гистиоцитоз з клітин Лангерганса (ГКЛ), злоякісний гістіоцитоз і вірус-асоційований гемофагоцитарний синдром.

ГКЛ - досить рідкісне захворювання, щорічна частота виникнення якого становить від 0,5 до 2 випадків на 100 тис. Дитячого населення. Переважно хворіють діти до 15 років, частіше хлопчики, ніж дівчатка. Середній вік на момент діагностики становить близько 3 років. Етіологія і патогенез ГКЛ до кінця не відомі. Ймовірна імунопатологічні і пухлинна природа захворювання. На користь иммунопатологической природи ГКЛ свідчать висока частота спонтанних ремісій, низька летальність (у дітей - 15%, у дорослих - 3%) і відсутність хромосомних аномалій в клітинах з вогнищ ураження. На користь пухлинної природи - клональ-ний характер проліферації клітин Лангерганса в осередках ураження.

Клінічні прояви ГКЛ вкрай різноманітні, що представляє головну складність у постановці даного діагнозу. Шкірні прояви захворювання характеризуються поліморфізмом. Висип може мати як обмежену локалізацію, так і генералізований характер. морфологічні

елементи висипки представлені найчастіше папулами червоно-коричневого кольору, з геморагічним компонентом. Можуть бути скоринки і виразки. Ксантоми можуть бути одиничними або згодом зливаються, даючи підстави для постановки діагнозу «ксантоматоз». На волосистої частини голови - прояви себорейної екземи. Поразка вух проявляється отитом з гнійними виділеннями і мацерацією шкіри. Можливо поєднання ураження скроневої кістки і вуха (мастоїдит). поразка кісткової системи- найчастіший прояв ГКЛ. Іноді при безсимптомному перебігу захворювання кістковий вогнище виявляють випадково. Дефекти в кістковій тканині мають овальну або неправильну форму, відмежовані від здорових ділянок слабо-вираженою зоною склерозу. Зустрічаються поодинокі або множинні вогнища деструкції в кістках черепа, тазових кістках, Лопатках, рідше - в стегнових кістках, хребцях, ребрах, нижньої щелепи. Чи не описано ураження кісток кисті і стопи. Ураження легень є частиною генералізованого процесу у дітей та прогностично несприятливим симптомом. У дорослих же, навпаки, в 50-60% випадків зустрічається ізольоване по-

Юр'єва Алла Вікторівна Е-mail: Alla [Email protected]

© Каладзе Н.Н., Юр'єва А.В., Гафарова Л.Д., Філімоненкова В.А., Шипунова Т.І., Писаренко А.С., 2014 © «Здоров'я дитини», 2014 © Заславський О.Ю ., 2014

ражение легких, яке, незважаючи на дифузний характер, може не проявлятися клінічно. Спленомегалія зустрічається в 20-30% випадків, частіше у дітей раннього віку. Гепатомегалия може бути при генералізованих формах ГКЛ, протікає з переважним порушенням білково-син-тетического функції або з переважними холестатическими порушеннями і є несприятливим фактором в плані формування цирозу і печінкової недостатності. Одним із характерних симптомівпри пізній діагностиці ГКЛ є нецукровий діабет як наслідок первинного залучення гіпофіза або результат вторинного залучення гіпоталамуса при ураженні орбіти, мастоідальной відростка або основної кістки. Залучення до процесу кісткового мозкупроявляється анемією, тромбоцитопенією або панцу-топенія. У пацієнтів з поліорганним поразкою при ГКЛ залучення так званих органів ризику, до яких відносять кістковий мозок, селезінку і печінку, найчастіше асоційоване з поганою відповіддю на стандартну терапію і несприятливим прогнозом.

Верифікація діагнозу проводиться за допомогою біопсії уражених вогнищ. Морфологічним субстратом є патологічна клітина Лангерганса, яка фенотипно подібна до нормальної клітиною Лангерганса, але має іммуногісто-хімічні (ІГХ) відмінності. Клітка нагадує моноцитарний елемент діаметром 12-25 мкм, містить центрально розташоване або злегка ексцентричне ядро, помірна кількість гомогенної цитоплазми. Ядро може бути складчастим або з зазубреними краями, з 1-3 базофільними ядерця. У клітинах може бути скупчення липи-дов ( «ксантомних клітина», «пінна клітина»). Крім того, визначається скупчення лімфоцитів, еозином-філів, фагоцитирующих гистиоцитов, нейтрофіл-лов. При ультраструктурному - визначають гранули Бірбека, що нагадують тенісну ракетку. При иммуногистохимическом дослідженні виявляють СД1а (Жов6) антиген на поверхні гистиоцитов. Специфічних критеріїв, що дозволяють поставити діагноз ГКЛ за даними ультразвукового дослідження, рентгенографії, комп'ютерної (КТ) та магнітно-резонансної томографії, не існує. Дані методи лише визначають поширеність і локалізацію процесу.

Тактика лікування хворих з ГКЛ залежить від поширеності ураження. При одиничному вогнищі можлива вичікувальна тактика, застосування глюкокортикостероїдів, локальне опромінення або хірургічне видаленняураженої ділянки. При многоочаговое ураження шкіри, крім використання глюкокортикостероїдів, - ультрафіолетове опромінення із застосуванням фотосенсибилизаторов (РЦУА-терапія), а також хіміотерапія. При поганому прогнозі можлива трансплантація кісткового мозку, але при ГКЛ вона використовується в дуже рідкісних випадках. У разі розвитку нецукрового діабету

проводиться терапія десмопресином, при затримці росту - терапія гормоном росту.

Представлений нами клінічний випадок ги-стіоцітоза з клітин Лангерганса є прикладом пізньої діагностики (при розвилися ускладнення) і складного діагностичного пошуку при постановці даного діагнозу.

Хлопчик Г., 3 роки 2 міс., Поступив в ендокринологічне відділення ДГКБ № 3 міста Сімферополя у напрямку дитячого ендокринолога зі скаргами на втрату маси тіла, часті сечовипускання, особливо в нічний час (4-5 разів за ніч), спрагу (більше 3 літрів рідини на добу), схильність до закрепів, періодичне «покашлювання», порушення носового дихання. Попередній діагноз при надходженні: нецукровий діабет.

З анамнезу відомо: народився від 1-ї вагітності, 1-х пологів, в термін, переніс внутрішньоутробну гіпоксію. Маса тіла при народженні - 2980 г, зріст - 50 см. ранній розвитокПо віку. До 1 року спостерігався неврологом з приводу гідроцефалії, отримував курси дегідратаційних терапії. Протягом останнього року лікувався у дерматолога з приводу себорейного дерматиту, в 2 роки 8 міс. дитина перенесла обструктивний бронхіт; в 3 роки - гостру респіраторну вірусну інфекцію; в 3 роки 1 міс. була проведена ревакцинація «АКДС + поліомієліт». Самопочуття дитини погіршувався протягом останнього місяця, коли з'явилися зазначені скарги. При першому зверненні до дільничного лікаря в цей же день дитина оглянута ендокринологом; в загальному аналізі сечі (ОАМ) (cito!) - питома вага +1001; направлений до спеціалізованого стаціонару для уточнення діагнозу і підбору терапії.

Об'єктивно на момент надходження стан середнього ступеня тяжкості, шкірні покриви бліді, сухі, тургор знижений, тіні під очима, губи сухі. Дихання через ніс утруднене. На всій волосистої частини голови - мокнуть, скоринки, сліди расчесов. Голова гідроцефальний конфігурації. Асиметрія очних щілин - птоз століття. підшкірна жирова клітковинарозвинена слабо. Зниженого харчування - індекс маси тіла 13,8 кг / м2 (нижче -2 tí). Зростання - 97 см, вага - 13 кг. Живіт збільшений в об'ємі, доступний пальпації. Печінка +2,5 см, селезінка не пальпується. Серцево-судинна система- без особливостей. Над легкими подих жорстке, хрипів немає; при перкусії - легеневий звук. Протягом місяця спостерігається поліурія, ніктурія, нічний енурез. Стілець 1 раз в 2-3 дня, оформлений.

При обстеженні: загальний аналіз крові (ОАК) без патології, в ОАМ - низька питома вага (1005), в аналізі сечі за Зимницьким: діурез 3200 мл, переважання нічного діурезу над денним, гипоизостенурия (1001-1005), підвищення рівня p-ліпопротеїдів в біохімічному аналізі крові. Дитина консультував дерматологом (діагноз: гнейс), алергологом (діагноз: себорейний дерматит з екзематизації), лор-лікарем (діагноз:

алергічний риніт, сірчані пробки), хірургом -ортопедом (патології не виявлено).

На рентгенограмі черепа в бічній проекції (рис. 1): над передньої і середньої черепними ямками тінь середньої інтенсивності, булавовидний форми; турецьке сідло округлої форми, з чіткими контурами, розмір 8 х 7 мм. На рентгенограмі органів грудної клітини патології не виявлено.

Малюнок 1. Рентгенографія черепа в бічній проекції дитини Г., 3 роки 2 міс.

Дані рентгенографії черепа послужили приводом для проведення КТ головного мозку (рис. 2): справа в великому крилі основної кістки допереду від овального отвору виявлено дефект розмірами 17 х 25 мм. Зліва у верхній стінці орбіти - дефект розмірами 16 х 20 мм. На цьому ж рівні в лусці лобової кістки - дефект 5 х 6 мм. Краї кісткових дефектів хвилясті, чіткі. В області дефектів - вміст м'якотканинних щільності. Вогнищевих змін головного мозку не виявлено. КТ-ознак мікроаденоми гіпофіза не виявлено.

Таким чином, з огляду на наявність у дитини симптомів нецукрового діабету, шкірних проявів (себорейний дерматит з екзематизації), уражень слизової носа (клініка риніту), зовнішнього слухового проходу (сірчані пробки), верхніх дихальних шляхів(Рідкісний кашель), неврологічних симптомів (птоз, розширення лікворних просторів), специфічної картини ураження кісток черепа на рентгенограмі черепа і КТ головного мозку, діагностовані гистиоцитоз з клітин Лангерганса; нецукровий діабет, центральна форма, середнього ступеня тяжкості.

З моменту уточнення діагнозу дитина Г. отримував в якості замісної терапії Уропрес по 1 капс. (5 мкг) вранці і ввечері, під контролем

Ж "N W 1 t 1 Ш" Л в * * ».V" Л "i * t *

R tf * 4 ур * Л * Г "* jM

ЩК jy ^ J fiUijfeii ^ k

Р-1 I 11 ^ i ".Jd ■ Г; * ^ y

Рисунок2. Комп'ютерна томографія головного мозку дитини Г., 3 роки 2 міс.

діурезу. На тлі прийому препарату протягом доби діурез відновився (випито 1250 мл, виділено 1380 мл).

На 4-й день дитина консультував онкогема-тологіі Кримської республіканської установи «Дитяча клінічна лікарня» (КРУ «ДКБ») і на наступний день госпіталізований в онкогемато-логічне відділення КРУ «ДКБ» для подальшого обстеження і лікування.

Дані додаткових методів обстеження, отримані в КРУ «ДКБ»: при спіральної комп'ютерної томографії (СКТ) головного мозку, грудної, черевної порожниниз в / в контрастуванням виявлені дефекти в кістках черепа, мягкотканное компонент в брижі тонкої кишки. Вогнищевих змін головного мозку не виявлено. Дані мієлограми (висновок референс-лабораторії «ОХМАТДИТ»): препарати нормоцеллюлярни зі збереженням основних кістковомозкових індексів в межах норми. Виявлено поодинокі макрофаги з ознаками гемофагоцітоза. Переконливих даних на користь залучення кісткового мозку в пухлинний процес немає. Проведена біопсія шкіри голови, шийного лімфовузла, трепанобиопсия передніх клубових остей, ІГХ дослідження біоптатів в лабораторії Л.М. Захарцева. Висновок: морфологічна картина і результати іммуногісто-хімічного дослідження на користь гистиоцитоза з клітин Лангерганса з ураженням кісток, шкіри, лімфовузли. При остеосцинтиграфії: вогнищ патологічного накопичення радіофармпрепаратів в скелеті не виявлено. Реносцінтіграфія: фільтра-ционно-видільна функція нирок збережена, непрямі ознаки правостороннього вторинного міхурово-сечовідного рефлюксу. До моменту початку инициального курсу терапії в ОАК відзначалося зниження рівня гемоглобіну, тромбоцитоз, в біохімічних аналізах крові в динаміці ознак залучення в патологічної процес печінки і порушень електролітного обміну за період спостереження не виявлено. Оглянутий ендокринологом (діагноз: синдром нецукрового діабету, продовжити замісну терапію), неврологом (органічної патології центральної нервової системине виявлено).

На підставі анамнезу, клінічної картини, вищевикладених даних захворювання дитині виставлений заключний діагноз: гистиоцитоз з клітин Лангерганса з ураженням кісткової системи, шкіри, лімфовузлів, брижі; нецукровий діабет, центральна форма, середнього ступеня тяжкості.

Після уточнення діагнозу проводилася терапія по протоколу LCH-III, ініціальний курс: вин-бластін - 6 мг / м2 в / в струменево, № 6, 1 раз в 7 днів; преднізолон - 40 мг / м2 / добу, 4 тижні з відміною за 2 тижні. Стандартна супровідна терапія, профілактика ускладнень - бісептол, флукона-зол; при розвитку інфекційних ускладнень - амоксиклав, сульперазон. Проводилась терапія препаратами заліза (актіферрін, мальтофер),

симптоматична терапія (креон, ацетилцистеїн, препарати калію, кальцію). Планова замісна терапія десмопресином - Уропрес по 1 капс. (5 мкг) 3 рази на добу.

При оцінці відповіді на терапію відзначена позитивна динаміка. ІГХ-дослідження: в препаратах трепанобиопсии тазових кісток даних про гістіоцитоз з клітин Лангерганса немає. Дані мієлограми в лабораторії «ОХМАТДИТ»: в кістковому мозку підвищений вміст гістіоцитів не виявлено. СКТ: позитивна динаміка у вигляді відсутності свіжих кісткових дефектів, а також відсутність накопичення контрасту в колишніх дефектах кісток черепа.

За даними міжнародних досліджень, загальна виживаність пацієнтів з групи високого ризику (мультисистемні поразку з залученням органів ризику, до яких відносять печінку, селезінку, кістковий мозок і легені) не перевищує 70%. У пацієнтів з мультисистемним поразкою без залучення органів ризику (як у нашому клінічному випадку) відзначена висока частота розвитку рецидивів захворювання - в 58% випадків. Пізня діагностика і, як наслідок, пізній початок терапії (як у представленого пацієнта) і недостатньо інтенсивні режими терапії підвищують ризик розвитку ускладнень (зокрема, нецукрового діабету, затримки росту, ортопедичних проблем).

Таким чином, на сьогоднішній день для лікарів першого контакту з хворим (педіатри та лікарі загальної практики) актуальною є проблема своєчасної діагностики гистиоцитоза, що визначає тяжкість ускладнень і прогноз захворювання.

Лікар першого контакту з хворим (лікар загальної практики, педіатр) повинен запідозрити ГКЛ при наявності наступних симптомів:

На рентгенографії - осередки остеолізу (крім кісток кисті і стопи);

Тривало поточний отит, мастоїдит, що не піддається звичайній консервативної терапії;

Себорейний дерматит на волосистій частині голови, ксантоматоз;

Лихоманка неясного генезу, часто асоційована зі збільшенням лімфовузлів, печінки, селезінки, при виключенні гемобластоза;

Збільшення лімфовузлів, і / або печінки, і / або селезінки після виключення хвороб печінки і ге-мобластозов;

Дисеміноване ураження легень, дихальна недостатністьбез попереднього тривалого бронхіту (на рентгенографії - стільникове легке);

Нецукровий діабет;

Екзофтальм при виключенні ендокринної патології, крім нецукрового діабету.

Лікарю-клініцисту при обстеженні пацієнтів з поєднанням вищевикладених симптомів і підозрі на гистиоцитоз слід проводити сучасну морфологічну верифікацію діагнозу,

своєчасну і інтенсивну терапію, що дозволяє досягти стійкої ремісії, знизити ризик рецидивів, поліпшити прогноз захворювання, в тому числі домогтися повного одужання.

Список літератури

1. Галіл-Огли Г.А., Молочков В.А., Сергєєв Ю.В. Дермато-онкологія. - М .: Медицина для всіх, 2005. - С. 628.

2. Дитяча онкологія: Керівництво для лікарів. - СПб .: СпецЛит, 2002. - 351 с.

3. Дідів І.І., Мельниченко Г.А., Фадєєв В.Ф. Ендокринологія. - М .: ГЕОТАР-Медіа, 2007. - 432 с.

4. Інтерстиційні хвороби легень: практичний посібник/ Под ред. Н.А. Мухіна - М .: Літтерра, 2007. - 432 с.

5. Ланцковскій Ф. Дитяча гематологія і онкологія. - М .: Изд-во «Лорі», 2005. - 766 с.

6. Махонова Л.А. Гістіоціт арні захворювання у дітей / Л.А. Махонова, Л.А. Дурнов. - М .: Медичне інформаційне агентство, 2004. - 103 с.

Отримано 17.07.14 ■

Каладзе М.М., Юр "єва A.B., Гафарова A.A., Фшмоненкова B.A.Шіпунова T.I.2, Писаренко A.C.2 АУ« Кримський державний унверсітет iменi C.I. Георпевського »

1Крімська республканська установа «Аітяча клiнiчна лкарня»

2Мюька дитяча клИчна лкарня № 3, м. Омферополь

ПСТЮЦІТОЗ I3 KAiTMH Лангерганса: Випадок У ДИТИНИ раннього вку

Резюме. Наведено клшчній випадок пстюцітозу i3 кліін Лангерганса у дитини 3 рокгв. Вщзначеш важко-щi ранньо1 дiагностики цього захворювання. Прикрутити Рамус педiатрiв та шмейніх лiкарiв до сукупносл раншх спеціфiчніх i неспеціфiчніх сімптсмв пстюцітозу.

Kro40Bi слова: пстюцітоз i3 клггін Лангерганса, дiа-гностики, дитина.

Kaladze N.N., Yurieva A.V., Gafarova L.D., Flllmonenkova V.A.1, Shipunova T.I.2, Pisarenko A.S.2 State Institution «Crimean State Medical University named after S.I. Georgiievskyi »

1Crimean Republican Institution «Children" s Clinical Hospital »

2City Children "s Clinical Hospital № 3, Simferopol, Republic of Crimea

LANGERHANS CELLS HISTIOCYTOSIS: A CASE IN A YOUNG CHILD

Summary. A clinical case of Langerhans cells histiocytosis in 3-year-old child is described. There were difficulties in the early diagnosis of this disease. Attention of pediatricians and family physicians has been brought to the sum of early specific and nonspecific symptoms of histiocytosis.

Key words: Langerhans cells histiocytosis, diagnosis, child.

Гістіоцити є складовою частиною ретикулоендотеліальної системи, яка регулює імунну відповідь організму і відіграє важливу роль в боротьбі з інфекцією. Патологічні стани, пов'язані з гістіоцитами, включають в себе три великі групи захворювань:

• Гістіоцитоз з клітин Лангерганса (лангергансоклеточний гистиоцитоз, гістіоцитоз Х)
• злоякісний гістіоцитоз
• Вірус-асоційований гемофагоцитарний синдром

Як часто виникає гистиоцитоз з клітин Лангерганса (ГКЛ)?

Щорічна частота виникнення цього захворювання точно не відома, але приблизно становить 2 випадки на 1 мільйон дітей у віці від 0 до 15 років.

У дорослих гистиоцитоз з клітин Лангерганса (ГКЛ) зустрічається значно рідше. Середній вік на момент діагностики захворювання становить 3 роки, а співвідношення хлопчиків і дівчаток - 1,4: 1.

Причина виникнення ГКЛ невідома.

Можливо, захворювання розвивається в результаті патологічних змін імунної регуляції, коли проліферація (розростання) гистиоцитов призводить до порушення функції різних органів.

На думку деяких дослідників ГКЛ відноситься до злоякісних захворювань, інші - розглядають цю форму гистиоцитоза як непухлинна процес.

Клінічні прояви гистиоцитоза з клітин Лангерганса

Розрізняють локалізований (місцевий) і генералізований ГКЛ, при якому можливі порушення функцій різних органів. Клінічні ознаки і симптоми захворювання залежать від локалізації осередків ураження.

Найбільш часто уражаються кістки, що може викликати біль, припухлість або обмеження функції.

У деяких випадках можливе виникнення перелому кісток верхньої або нижньої кінцівок або хребців.

параліч нижніх кінцівок, Пов'язаний з переломом хребців, зустрічається рідко.

Поразка орбіти може супроводжуватися випинанням очного яблука.

Поразка верхньої або нижньої щелепи призводить до набрякання ясен і розхитування зубів.

При ураженні скроневої кістки виникають симптоми, що нагадують гнійне запалення середнього вуха.

Поразка шкіри зустрічається переважно у дітей раннього віку і проявляються у вигляді екземи або дерматиту. Найчастіше уражається шкіра волосистої частини голови і тулуба. Висип на шкірі білястого або червонуватого кольору з наявністю кірочок або виразок.

Поразка лімфатичних вузлів спостерігається в основному у підлітків і може бути місцевим або поширеним.

При ураженні легенів може відзначатися кашель, задишка, підвищення температури, слабкість і схуднення.

У випадках ураження печінки можливе збільшення її розмірів, накопичення рідини в животі, підвищення рівня білірубіну в крові.

Ураження шлунково-кишкового тракту може викликати нудоту, рідкі випорожнення, схуднення.

Ураження центральної нервової системи (ЦНС) призводить до появи низькорослості і симптомів нецукрового діабету (постійна спрага і рясне виділення сечі).

Діагностика гістіоцитоз з клітин Лангерганса

На підставі розпитування батьків і уважного огляду дитини можна припустити наявність ГКЛ.

Загальний і біохімічний аналіз кровідозволяють судити про стан кісткового мозку і функції печінки.

дослідження сечідає можливість підтвердити діагноз нецукрового діабету. Для виявлення ураження кісток виконуються рентгенівські знімки.

радіоізотопне скануваннякісткової системи в ряді випадків дозволяє отримати додаткову інформацію, проте майже в 30% випадків вогнища ураження можуть бути не виявлені.

Комп'ютерна томографія(КТ) головного мозку виконується для виявлення вогнищ ураження.

біопсія(Взяття шматочка пухлини для мікроскопічного дослідження) дозволяє встановити остаточний діагноз і намітити програму лікування хворого.

Лікування гистиоцитоза з клітин Лангерганса

У хворих з поодинокими вогнищами ураження кісток призначення препаратів кальцію і вітамінів може привести до повного виліковування. Вишкрібання осередку ураження або введення стероїдних гормонів в кістковий вогнище також може супроводжуватися лікуванням хворого.

Місцеве опромінення низькими дозами у хворих з локальним ураженням кісток є ефективним методом лікування.

При множинних кісткових ураженнях призначається хіміотерапія вінбластином, циклофосфамідом і преднізолоном.

При генералізованому процесі з ураженням внутрішніх органівзастосовують більш інтенсивну хіміотерапію з включенням підвищених доз метотрексату і вепезіда.

Результати лікування і прогноз (результат) захворювання

У дітей старше 2 років без ознак ураження внутрішніх органів прогноз захворювання зазвичай сприятливий (виживаність становить майже 100%).

У дітей молодшого віку без порушення функції внутрішніх органів прогноз хвороби проміжний.

Наявність органних порушень у хворих будь-якого віку супроводжується найбільш несприятливим результатом (2-річна виживаність становить 50%).

злоякісний гістіоцитоз

Клінічними проявами злоякісного гистиоцитоза є: симптоми інтоксикації (лихоманка і втрата ваги). Лімфатичні вузлиі кістки уражаються найбільш часто, рідше - печінка, селезінка, легені, плевра, шкіра, нирки, кістковий мозок і шлунково-кишковий тракт

У більшості хворих захворювання починається з ураження шийних, надключичних і пахових лімфатичних вузлів, рідше первинно уражаються пахвові і інші групи лімфатичних вузлів. Первинний осередок ураження може бути в плоских або трубчастих кістках, який виявляється при рентгенографічних досліджень.

Рідше первинної локалізацією злоякісного гистиоцитоза може бути шкіра і підшкірна клітковина, м'які тканини (орбіти, молочної залози, кінцівок). При цьому характерно утворення глибоких інфільтратів синюшного кольору з розпадом і виразкою в центрі.

Генералізація захворювання відбувається в короткі терміни і супроводжується лихоманкою з размахами температури до 39-40 С, ознобом, схудненням і метастазуванням (розповсюдженням) на інші органи і тканини.

Лікування злоякісного гистиоцитоза проводиться у вигляді циклової хіміотерапії інтенсивними курсами.

Незважаючи на несприятливий прогноз злоякісного гистиоцитоза у дітей, навіть при генералізованих стадіях отримані переконливі результати.

Вірус-асоційований гемофагоцитарний синдром (вагфс)

ВАГФС є генералізованим відповіддю організму на вірусну інфекцію у хворих з різними імунодефіцитними станами і характеризується розростанням реактивних гистиоцитов з ознаками ерітрофагоцітоза (захоплення гистиоцитами еритроцитів) в кістковому мозку, селезінці, печінці, лімфатичних вузлах, ЦНС і інших органах.

Найбільш часто до ВАГФС призводять віруси, що відносяться до герпесвірусів, цитомегаловірус і іншим типам вірусів.

Проявами цього захворювання можуть бути: лихоманка, печінкова недостатність, зниження всіх показників крові, підвищення згортання крові.

Захворювання має поганий прогноз.

2209 0

клінічна картина лангергансово-клітинного гистиоцитоза (ЛКГ)полиморфна і варіює від генералізованого ураження різних систем організму до одиничних і безсимптомних вогнищ ураження кісток. У дітей раннього віку захворювання може починатися з проявів лихоманки, порушення апетиту, сну, занепокоєння.

Кістки частіше залучаються до процесу у дітей старшого віку у вигляді поодиноких або множинних вогнищ кісткової деструкції. Найбільш часто уражаються кістки черепа (рис. 10.3), тазові, стегнові кістки, Хребці, ребра, нижня щелепа. Практично не відзначається патології в кістках кисті і стопи. Поразка кісток може бути безсимптомно або супроводжуватися больовим синдромом і припухлістю навколишніх м'яких тканин.

Залежно від локалізації патологічного вогнища спостерігаються такі симптоми:екзофтальм, "мастоидит", "рецидивний отит", зниження слуху, розхитування зубів, "гіпертрофічний гінгівіт", патологічні переломи, компресія тіл хребців.

Мал. 10.3. Рентгенограма черепа. Множинні осередки деструкції кісток черепа при лангергансово-клітинному гістіоцитоз. Бічний (а) і прямий (б) знімки

Рентгенологічна картина характеризується літичними вогнищами з чіткими контурами, овальної або неправильної форми, відмежовані від інших відділів кістки зоною склерозу. У фазі репарації через 4-6 міс з'являється трабекулярізація і спостерігається зменшення розмірів дефекту. Для підтвердження характеру ураження можна використовувати радіоізотопне сканування скелета і (за показаннями) комп'ютерну томографію, особливо при підозрі на залучення в процес головного мозку, орбіти, піраміди скроневої кістки, соскоподібного відростка і хребців.

Шкіра, як правило, уражається у дітей раннього віку. У новонароджених ця патологія відома як хвороба Хашимото-Прітскера. Шкірні зміни поліморфні, і хворі тривалий час спостерігаються з діагнозами себорейного дерматиту, екземи, піодермії. Найчастіше висип відзначається на волосистій частині голови, шкірі тулуба. Типова висипка папульозна, белесовато- або червоно-коричневого кольору, нерідко шкірні елементи покриті скоринкою або супроводжуються виразкою. Шкірні зміни найбільш часто є складовою частиною генералізованої форми захворювання і першими симптомами ЛКГ (рис. 10.4).

Мал. 10.4. Хворий з лангергансово-клітинним гістіоцитоз - себорейний дерматит, екзема; екзофтальм при ураженні черепа, орбіти

Ураження слизових оболонок порожнини рота проявляється стоматитом, гіперплазію ясен.

Лімфатичні вузли найбільш часто залучаються до процесу у підлітків. Лімфаденопатія може бути ізольованою (частіше шийні і пахові лімфатичні вузли) або поширеною.

Легкі уражаються в будь-якому віці, що проявляється у вигляді кашлю, задишки. Часто хворі мають лише загальні симптоми - лихоманку, слабкість, зниження маси тіла. Ранні зміни на рентгенограмах показують деформацію і посилення легеневого малюнка, в подальшому - мікроузловие інфільтративні тіні. Реакція з боку внутрішньогрудних лімфатичних вузлів спостерігається нечасто.

Відзначається збільшення печінки. Гепатомегалия може бути наслідком як специфічного ураження, так і обструкції збільшеними лімфатичними вузлами області vena porta. Специфічне ураження печінки проявляється гіпербілірубінемією, асцитом, порушеннями коагуляції крові, що є поганим прогностичним фактором.

Поразка селезінки також погіршує прогноз захворювання; воно часто зустрічається у дітей раннього віку і нерідко супроводжується симптомами гиперспленизма.

Зміни кісткового мозку характеризуються цитопенії периферичної крові. Наявність клітин Лангерганса в пунктаті кісткового мозку клінічно проявляється лихоманкою, спленомегалією, ураженням шкіри, нецукровий діабет і тромбоцитопенією. Порушення з боку кісткового мозку підтверджуються Пунктат кісткового мозку і трепанобиопсии.

Ураження шлунково-кишкового тракту проявляється симптомами мальабсорбції, нудотою, ентеропатію. Найчастіше до процесу залучаються клубова кишка, а також шлунок, товста кишка.

Серед ендокринопатій найбільш часто зустрічаються симптоми нецукрового діабету і низькорослість. Вони є наслідком часткового або повного гіпопітуїтаризму, що зумовлено недостатньою трофічної стимуляцією гіпоталамо-гіпофізарної області або ингибицией гіпоталамічних рилізинг-факторів. Галакторея, гіпогонадизм і пангипопитуитаризм описуються набагато рідше. Поразка щитовидної залози при ЛКГ зустрічається рідко; в літературі є опис лише 11 випадків.

Ми спостерігали ураження щитовидної залози у 2 з 186 хворих лангергансово-клітинним гістіоцитоз за період з 1976 по 1994 р Одна хвора - дівчинка 3 років, інший пацієнт - хлопчик 7 років. Поразка щитовидної залози у них було ізольованим в перебіг захворювання і супроводжувалося її збільшенням до II-III ступеня. При ультразвуковому дослідженні виявлена ​​неоднорідність структури залози.

сцинтиграфияз радіоактивним 131I виявила збільшення часток щитовидної залози і відсутність накопичення радіофармакологіческого препарату в ураженій частці. Радіоімунологічне дослідження гормонального профілю показало гипотиреоидизм. При цитологічному дослідженні пунктату щитовидної залози виявлено проліферація гістіоцитів, макрофагів з домішкою еозинофілів.

Під час гістологічного дослідження за допомогою гемітіреоідектоміі в тканини щитовидної залози виявлено дифузна проліферація зрілих гистиоцитов. При електронно-мікроскопічному дослідженні в гістіоцитах виявлені гранули Бірбека, що підтвердило діагноз ЛКГ з ураженням щитовидної залози у обох дітей. При повному клінічному обстеженні будь-яких інших локалізацій поразки не було виявлено.

Хворим протягом 6 міс була проведена хіміотерапія винкристином, циклофосфаном і преднізолоном (схема СОР) і щодня призначався тироксин. У перебігу захворювання у хворих спостерігається ремісія (відповідно 126 і 56 міс).

Залучення центральної нервової системи проявляється у вигляді вогнищевих уражень кори півкуль великого мозку, діенцефальних і мозочкових порушень. Для діагностики цих локалізацій необхідно проводити комп'ютерну томографію в поєднанні з ехоенцефалографіческімі дослідженнями.

Таким чином, остаточний діагноз ЛКГ формується на підставі морфологічного дослідження ураженої тканини з проведенням електронно-мікроскопічного дослідження при виявленні в гістіоцитах гранул Бірбека, а при імунологічному дослідженні - експресії CD1а.

Важливою є оцінка ураження різних систем і органів з характеристикою їх функціональної активності. Для прогнозу захворювання велике значення має число залучених до процесу органів і систем.

У зв'язку з цим у хворих лангергансово-клітинним гістіоцитоз виділяють дві форми.

1. Локалізований ЛКГ, який включає:

• локалізоване ураження кісток (наявність одного або декількох вогнищ в межах однієї кістки);
• ізольоване ураження шкіри;
• локалізоване ураження лімфатичних вузлів (до 4 лімфовузлів однієї групи).

• група А - поліочаговой ураження кісток без зміни або з ураженням прилеглих м'яких тканин;
• група В - ураження м'яких тканин без поразки або з ураженням кісток; залучення до процесу вісцеральних органів без органної дисфункції;
• група С - наявність органної дисфункції за критеріями М. Е. Lahey (1975); при цьому дисфункція печінки характеризується одним або більше з таких ознак:

Дисфункція кровотворення проявляється наявністю одного або більше з таких ознак:

Гемоглобін нижче 100 г / л при відсутності дефіциту заліза;
- лейкоцити нижче 4,0 109 / л;
- нейтрофіли нижче 1,5 109 / л;
- тромбоцити нижче 100 109 / л.

Дисфункція легких характеризується наявністю тахіпное і / або диспное, ціаноз, кашлю, пневмотораксу, плеврального ексудату (який не є результатом нашарувалися інфекції).

З урахуванням прогнозу захворювання запропоновано поділ його на стадії з наступними клінічними ознаками лангергансово-клітинного гистиоцитоза.

I стадія - локалізоване ураження в одній кістки;
II стадія - поширене ураження кісткової системи з наявністю (або без нього) симптомів "нецукрового діабету", екзофтальм, гнійного отиту;
III стадія - ураження лімфатичних вузлів із залученням до процесу селезінки, з поразкою (або без нього) кісткової системи;
IV стадія - дифузне або дисеміноване ураження різних органів і систем (шкіри, легенів, печінки, кісткового мозку, кишечники і ін.) З (або без нього) спільним поразкою лімфатичних вузлів, селезінки, кісткової системи.

У кожній стадії виділяються подстадии:"А" - відсутність загальних симптомів; "В" - наявність загальних симптомів.

При цьому більш сприятливий прогноз спостерігається при ураженні кісткової системи; він погіршується при ураженні лімфатичних вузлів, селезінки і особливо легких і інших органів. Вік хворого обернено пропорційний тяжкості прогнозу хворих ЛКГ. Хворі з розладами гемопоезу, печінки і легенів мають тільки 50-70% виживання протягом 5 років.

Тактика лікування хворих з ЛКГ залежить від форм захворювання - локалізована або генералізована - дисемінована.

лікування

При поліочаговой ураженні кісткової системи необхідно проведення хіміотерапії препаратами вінбластином, циклофосфаном, преднізолоном. При генералізованих формах захворювання проводиться системна, циклова поліхіміотерапія. З цією метою Міжнародне гістіоцитарні суспільство з 1990 р початок вивчення лангергансово-клітинного гистиоцитоза у дітей з генералізованими формами захворювання. Проводяться вивчення і порівняння двох програм лікування ЛКГ - DAL-HX-83 і DAL-HX-90.

У протоколи програми DAL-HX-83 включені препарати вепезід (етопозид), вінбластин і преднізолон в індукції ремісії і підтримуючу терапію з призначенням винбластина, преднізолону і вепезіда 1 раз на 3 тижні. Крім того, в залежності від тяжкості прогнозу і органних дисфункцій (у схемі "С") показано застосування цього препарату в дозі 500 мг / м2. Однак використання останнього в даний час переглядається.

З 1990 р запропонована програма лікування ЛКГ, що включає підвищені дози метилпреднізолону (30 мг / кг маси) протягом 3 діб в поєднанні з вінбластином; такі цикли (до 8) повторюються через 3 тижні. Регресія захворювання при цьому починалася через 6-12 тижнів приблизно у 50% хворих. Однак необхідні подальші спостереження для порівняння цих двох програм лікування. Нові програми включають також використання а-інтерферону і циклоспорину А, а також застосування різних імуномодуляторів.

Л.А.Дурнов, Г.В.Голдобенко

Гістіоцитоз - узагальнююча назва групи захворювань, для яких характерно патологічне перевиробництво і накопичення клітинних елементів імунної системи (найчастіше так званих клітин Лангерганса), розташованих в різних органах. Надалі відбувається інфільтрація (просочування) тканин продуктами порушеного обміну, що призводить до розвитку патологічних змін в органах і порушення їх функцій.

Гістіоцитоз у дітей і дорослих

Патологія вважається рідкісним захворюванням, яке діагностується у 1-5 пацієнтів з мільйона. Найчастіше воно проявляється вже в дитячому або підлітковому віці. У дорослих хвороба розвивається значно рідше і протікає в хронічній формі. Серед хворих з різними формами гистиоцитоза переважають пацієнти чоловічої статі.

Механізм виникнення захворювання пов'язаний з порушенням процесу розвитку клітин, що беруть участь в імунній відповіді. В організмі людини вони представлені двома клітинними лініями, які виробляються в кістковому мозку:

1. Справжні макрофаги, здатні до захоплення і усунення антигенів (вірусів, бактерій, грибків, перерождённих власних клітин). Розрізняють макрофаги, що циркулюють з потоком крові - моноцити, і осілі клітини в різних тканинах - гістіоцити.
2. Дендритні клітини (дендроціти), здатні вловлювати і розпізнавати проникли в організм антигени, а також стимулювати відповідну реакцію імунної системи. Дендроціти проходять кілька стадій дозрівання, в процесі якого вони можуть циркулювати з потоком периферичної крові або по лімфатичних судинах, а потім осідати в лімфовузлах, тканинах слизових або базальному шарі шкіри.

Вперше дендритні клітини були відкриті Паулем Лангергансом, який помилково прийняв їх за нервові закінчення через зовнішньої схожості, і тільки через століття Ральф Стейнмен визначив їх високу здатність до стимуляції захисного механізму імунітету. Згодом дендроцітам, розташованим в шкірному епітелії, присвоїли назву клітин Лангерганса.

Найчастіше патологічного розростання піддаються саме клітини Лангерганса. Дендроціти на стадії дозрівання пошкоджуються і утворюють скупчення, при цьому продовжуючи виробляти аномальне кількість білків (цитокіни, простагландини), здатних пригнічувати функції навколишніх клітин, з яких складаються тканини органів. Елементи крові - еозинофіли, нейтрофіли, фагоцити, спрямовуються до місця розростання клітин і утворюють інфільтрат, що сприяє рубцюванню тканин.

Симптоми захворювання залежать від того, які з клітин піддалися проліферації (розростання). При різних формах захворювання зміни зачіпають не весь організм в цілому, а лише окремі органи. Найчастіше патологічний процес виникає в тканинах легенів, селезінки, кісток, лімфатичних вузлів, шкіри і печінки. Зустрічаються як поодинокі розростання клітин, які утворюють локалізовані пухлини і не впливають на якість життя, так і масивні ураження тканин, що призводять до летального результату.

Класифікація гістіоцитарних синдромів

Залежно від походження патологічних клітин виділяють три класи гістіоцитарних синдромів:

1. I клас - патологія дендритних клітин:
   • гистиоцитоз X, пов'язаний з проліферацією клітин Лангерганса (хвороба Таратинова, синдроми Абта-Леттерера-Сиве, хенд-Шюллер-Крісчен);
   • ювенальна ксантогранулёма.
2. II клас - гістіоцитарні синдроми, викликані патологією макрофагів:
   • спадковий або вторинний гемофагоцитарний лімфогістіоцитоз;
   • вірус-асоційований гемофагоцитарний синдром;
   • пухлина-асоційований гистиоцитоз;
   • синусний гистиоцитоз з масивної лимфаденопатией (хвороба Роза-Дорфман).
3. III клас - злоякісний гістіоцитоз. Синдром характеризується утворенням пухлин в системі кровотворення. Він може бути викликаний патологічним розростанням:
   • моноцитів (моноцитарна лейкемія);
   • макрофагів;
   • дендритних клітин (злоякісний гістіоцитоз з клітин Лангерганса).

Залежно від масштабів поширення патологічного процесу і ураження органів і систем виділяють наступні типи гистиоцитоза Х:

• моносістемний - хвороба зачіпає тільки один орган або систему;
• полісистемний - уражається відразу кілька органів і систем, хвороба характеризується стрімким розвитком і переходом з однієї форми в іншу;
• одноочаговий - накопичення дендритних клітин утворює доброякісну одиночну пухлина, яка може викликати дисфункцію органу або протікати безсимптомно;
• многоочаговий - множинні гранульоми (вузлики), що вражають кілька органів відразу.

Причини і фактори розвитку

Достеменно не відомі причини виникнення захворювання, проте вчені виділяють кілька гіпотез походження цього захворювання:

• патологія імунної регуляції, при якій порушується взаємодія лімфоцитів і макрофагів;
• спадкова природа захворювання - спостерігаються сімейні випадки;
• аутоімунні порушення, при яких клітини, призначені для захисту організму від вторгнення чужорідних генів, атакують власні тканини;
• реактивний відповідь на інфекцію: для деяких форм гистиоцитоза пусковим механізмом є захворювання, викликані вірусами герпесу.

Оскільки серед хворих легеневим гістіоцитоз переважають завзяті курці або особи, які піддавалися пасивному курінню, тютюновий дим вважають одним з факторів розвитку патологічного імунної відповіді організму.

Особливості гистиоцитоза з клітин Лангерганса - відео

Прояви різних форм захворювання

Клінічні прояви при патології дуже різноманітні, що обумовлено ураженням різних органів і систем.

Хвороба Таратинова (еозинофільна гранульома)

Хвороба Таратинова, або еозинофільна гранульома - найбільш часта форма гистиоцитоза з клітин Лангерганса, вона діагностується в 65% випадків. Одиночна гранульома кістки виникає в дитячому або юнацькому віці.Хвороба характеризується легким, доброякісним перебігом. Симптомами солитарного (одиночного) освіти є ниючі болі, припухлість, швидка стомлюваність. Нерідко пухлина виявляють випадково під час рентгенологічного обстеження. Запідозрити наявність гранульоми дозволяє також аналіз крові - для захворювання характерна еозинофілія (збільшення числа еозинофілів - одного з підвидів лейкоцитів). Прогноз в таких випадках сприятливий.

У дітей до 5 років хвороба Таратинова характеризується множинним ураженням плоских кісток (рідше трубчастих) освіченими в їх порожнини гранульоми, що містять скупчення еозинофільних лейкоцитів і пінистих клітин. Найчастіше патологія розвивається в кістках черепа, стегнових і тазових кістках, хребцях. Гранулёматозно-остеолітичний процес в кістках призводить до неправильного формування скелета, частих переломів, утворення опухолеродних вузлів при локалізації вогнища на кістках черепа. У маленьких дітей множинна еозинофільна гранульома може вражати не тільки кісткові тканини, але і слизові, шкіру і внутрішні органи, що супроводжується себорейний дерматит, збільшенням печінки і селезінки.

Захворювання хенд-Шюллер-Крісчен (лімфогранулематоз)

Ця форма захворювання діагностується у дітей 2-5 років, рідше у дорослих. Розростання клітин Лангерганса відбувається в шкірі, кістках, лімфовузлах і внутрішніх органах. Захворювання характеризується множинним освітою гранульом в кістках черепа (уражається область очних ямок, основи черепа, лобова, скронева кістки) і поразкою гіпоталамо-гіпофізарної області. На тлі деформації кісток черепа виникають хронічні отити, що призводять до зниження слуху, випинання або зсув очних яблук(Екзофтальм). Зміни в будові щелеп ведуть до неправильного формування прикусу і випадання зубів. Інфільтрація гіпоталамуса і гіпофіза призводить до затримки росту, розумового розвитку і статевого дозрівання дитини.

При виникненні синдрому у дорослих симптоми проявляються в зниженні лібідо, ожирінні у чоловіків за жіночим типом, розвитку мастопатії у обох статей. характерними ознакамицієї форми захворювання є нецукровий діабет, несахарное сечовипускання, кістковий ксантоматоз (відкладення ліпідів), витрішкуватість. При гострому перебігу хвороби уражаються тканини легенів, печінки, селезінки. виникають різні шкірні висипання, Утворені з щільних папул, локалізуються вони на грудях і в пахвових западинах. Для захворювання також характерні зміни в картині крові - еозинофілія, лейкоцитоз.

Хвороба Абта-Леттерера-Сиве (злоякісний лангергансоклеточний гистиоцитоз)

Одна з найбільш небезпечних різновидів злоякісного гистиоцитоза, діагностується у немовлят і дітей віком до 3 років. Патологічне розростання клітин Лангерганса відбувається стрімко і зачіпає лімфатичні вузли, тканини кісток, внутрішніх органів. Найбільш виражені прояви шкірної інфільтрації - висипання у вигляді коричневих плям, екземи за вушними раковинами, себорея волосистої частини голови. Великі папули на верхній частині тулуба можуть покритися виразками. Поразка слизової призводить до виникнення стоматитів, оголення незрілого дентину ясен, вульвовагініту у дівчаток.

Хвороба Роза-Дорфман (нелангергансовий, або синусний гистиоцитоз)

При синусному (нелангергансовом) гістіоцитоз розвивається запалення і ущільнення лімфоїдної тканини шийних вузлів і носоглотки. Виникають характерні зміни в будові лімфатичних вузлів, з яких найбільш значущим ознакою є розширення синусів. Хвороба має затяжний, рецидивний характер. симптоматичні проявивиражаються в слабкості, зниженні ваги, безсонні, підвищеної пітливості і схильності до алергічних реакцій.

Вірус-асоційований і спадковий гемофагоцитарний синдроми

Спадковий гемофагоцитарний синдром проявляється у дітей грудного віку. Причиною захворювання є мутація в гені перфорина, внаслідок якої білок, призначений для захисту організму від вірусів, синтезується в недостатній кількості або зовсім відсутній. Захворювання має несприятливий прогноз.

Вірус-асоційований гемофагоцитарний синдром вважається вторинним захворюванням, спричиненим вірусними інфекціями в основному сімейства герпесвірусів.

Клінічна картина при цих захворюваннях практично ідентична. Найбільш часті симптоми хвороби:

• дисфункції печінки;
• збільшення тканин селезінки;
• жовтяниця;
• шкірні висипання;
• набряклість м'яких тканин;
• лихоманка;
• панцитопенія (зміни в складі крові);
• збільшення лімфовузлів.

Порушення функцій спинного і головного мозку може виявлятися в неврологічних синдромах. Захворювання збільшує ризик виникнення сепсису, що погіршує прогнози лікування.

діагностика захворювання

Діагноз ставиться на підставі сукупності симптомів, скарг хворого і зовнішніх проявів. Для визначення форми захворювання проводять лабораторні аналізи і дослідження:

1. Загальний аналіз крові може показати:
   • при хворобі Таратинова - прискорення ШОЕ, лейкоцитоз і зниження рівня гемоглобіну;
   • при синдромі Латтер-Сиве - підвищення ШОЕ, нейтрофільний лейкоцитоз;
   • при захворюванні хенд-Шюллер-Крісчен - лейкоцитоз, гіперглобулінемію, прискорення осідання еритроцитів, еозинофілія.
2. Макроскопічну дослідження ураженої тканини дозволяє ідентифікувати скупчення клітинних елементів - еозинофілів, плазматичних клітин і макрофагів.
3. Гістологічне дослідження пухлин визначає наявність клітин Лангерганса.
4. Рентгенографічне дослідження виявляє наявність вогнищ деструкції в кістках.
5. КТ мозку і легенів дозволяє побачити пошкодження в тканинах гіпофіза і легенів.

Захворювання диференціюють з саркомою, остеомієліт, гострий лейкоз, вродженим сифілісом, мукополісахаридозом, туберкульозом.

Основні принципи лікування

Схему лікування лікар призначає залежно від форми захворювання, ступеня тяжкості, а також обсягу і локалізації пошкодження органів і тканин. При одноочагових еозинофільних гранульом кісток можливо мимовільне лікування.

медикаментозна терапія

Основне лікування Гістіоцитоз в стадії загострення полягає в прийомі таких препаратів:

• кортикостероїди - преднізолон;
• цитостатики - Хлорбутин, Азатіопрін, Вінкристин, Лейкеран, Метотрексат.

Курс прийому ліків, а також їх дозування призначає лікар залежно від віку та маси тіла хворого і ступеня тяжкості захворювання. зазвичай медикаментозне лікуванняпроводять циклами, де курс прийому змінюється рівним по тривалості перервою. При позитивній динаміці призначають до 10 циклів.

Одночасно проводять симптоматичне лікування. Вибір препаратів залежить від проявів захворювання:

• при ураженні гіпофіза призначається Тималин, Гипотиазид, Декарис;
• при нецукровому діабеті рекомендується замісна терапія десмопресином;
• при синусному гістіоцитоз використовуються препарати інтерферону;
• при бронхообструкції - бронходилататор Теофілін;
• вітаміни призначаються як загальнозміцнюючий засіб.

При ураженні життєво важливих органів і систем показана поліхіміотерапія - Преднізолон, Вінбластин і Вепезід. При дифузному ураженні шкірних покривів або локалізованих осередках гранулематоза застосовують монохіміотерапією, препаратом вибору є Вепезід.

Особливості дієти і способу життя

Специфічною дієти не існує, слід дотримуватися принципів правильного харчуванняі здорового способу життя.

Рекомендується також відмова від шкідливих звичок. Особливо шкідливо куріння, так як дим подразнює слизову оболонку дихальних шляхів, провокуючи утворення цитокінів та факторів росту. Результатом цього процесу стає посилене ділення клітин Лангерганса.

фізіотерапевтичні методи

У тому випадку, якщо ураження кісток при гістіоцитоз мають множинну локалізацію, застосовують іонізуючу променеву терапіюв комплексі з глюкокортикоїдами. При ризику розвитку ускладнень у вигляді перелому хребта, деформації скелета, втрати зору призначають мегавольтної променеву терапію.

Променева терапія протипоказана при еозинофільної гранульоми легких, оскільки може спровокувати загострення хвороби.

Для усунення шкірних дефектів застосовують ексимерний лазер. У процесі впливу вузькоспрямовані промені лазера впливають безпосередньо на пошкоджені клітини шкіри. Дана методика дозволяє сповільнити патологічний ріст гістоціти, поліпшити стан шкірних покривів.

хірургічне лікування

Оперативне втручання при гістіоцитоз з клітин Лангерганса розглядають в разі малоефективність променевої терапії. При одіноочаговом моносістемном ураженні кістки застосовують хірургічне втручання - кюретаж (вишкрібання).

Народні засоби

Народні методи лікування застосовуються при захворюванні для усунення різних його проявів:

1. Себорейний дерматит - настій звіробою. Столову ложку сухої трави заварити 0,5 л окропу і настоювати протягом півгодини. Проціджену настоянку розвести в такій же кількості кип'яченої води і застосовувати для протирання уражених ділянок шкіри голови.
2. Поразки ясен при стоматитах - відвар дубової кори і шавлії. Кору дуба і квіти шавлії по 5 г залити водою і відварювати протягом 10 хвилин. Остудити, і процідивши, використовувати для полоскання порожнини рота два рази в день.
3. Нецукровий діабет з мочеизнурением - настій насіння подорожника. Його готують так - 25 г сировини заливають 200 мл окропу і настоюють до повного охолодження під кришкою. Потім збовтують і проціджують. Приймають по 1 ст. л. 3 рази на добу до їди.
4. Панцитопенія (анемія), викликана хіміотерапією - відвар шипшини і вітамінна суміш сухофруктів з медом. Чай, приготований з ягід червоної смородини і плодів шипшини, покращує склад крові і сприяє усуненню анемії. Замість смородини можна додавати горобину або суницю. Не менш корисна суміш з кураги, інжиру, родзинок, чорносливу і волоських горіхів з медом і лимоном. Всі продукти беруть в рівних пропорціях, подрібнюють через м'ясорубку і перемішують з медом. Смачний і корисний десерт потрібно вживати тричі на день по чайній ложці.

Народні засоби для симптоматичного лікування - фотогалерея

Шавлія має загоює, протизапальну і бактерицидну ефектом
Відвар шипшини багатий на вітамін С

Гістіоцитоз з клітин Лангерганса (колишні терміни: гистиоцитоз Х, хвороба хенд-Шюллера-Крісчен, еозинофільна гранульома, хвороба Таратинова, хвороба Леттерера-Сиве) - виключно різноманітне за клінічними проявами та перебігу захворювання, що характеризується накопиченням і / або проліферацією в осередках ураження клітин з характеристиками епідермальних гистиоцитов - клітин Лангерганса. На початку 20 століття різні варіанти цього захворювання були охарактеризовані як самостійні нозологічні. У 1953 р L. Lichtenstein об'єднав раніше описані варіанти під загальною назвою «Гістіоцитоз Х». У 1973 р С. Nezelof з співавт. ідентифікував гістіоцити з осередків ураження як клітини, що несуть структурно-функціональні маркери епідермальних клітин Лангерганса. У 1987 р історичну назву "Гістіоцитоз Х" було запропоновано замінити терміном "Гістіоцитоз з клітин Лангерганса", так як останній відображає гістогенетичної походження клітин, складових морфологічну і патофизиологическую основу даного захворювання. ЕпідеміологіяГістіоцитоз з клітин Лангерганса - рідкісне захворювання, в дитячому віці зустрічається з частотою 3-4 випадки на 1 мільйон дитячого населення в рік, у дорослих - ще рідше, з частотою не перевищує 1 560 000 дорослих. КласифікаціяВиділяють моносістемную (ураження одного органу або системи органів) і Полисистемность (ураження двох і більше органів або систем органів) форми захворювання. Моносістемное захворювання може протікати з одним вогнищем ураження (одноочаговие) або двома і більше вогнищами (многоочаговое), з порушенням і без порушення функції життєво важливих органів. Табл. 1 Клінічні форми гістіоцитоз з клітин Лангерганса (ГКЛ) Моносістемний ГКЛ Одноочаговое ураження кісток скелета многоочаговое ураження кісток скелета Ізольоване ураження шкіри Поразка однієї або декількох груп лімфатичних вузлів Полисистемность ГКЛ З дисфункцією життєво важливих органів Без дисфункції життєво важливих органів Для ГКЛ характерний хвилеподібний перебіг з рецидивуючими епізодами активності, які продовжуються протягом декількох місяців і реєструються по поширенню шкірних поразок, появі пухлиноподібних вогнищ, розвитку функціональних порушень з боку внутрішніх органів. Відповідно до цього, виділяють активну і неактивну стадію захворювання. Активний ГКЛ поділяють на регресує, стабільний і прогресуючий. Виділення зазначених клінічних форм за ступенем поширеності та активності ГКЛ має достовірну зв'язок з прогнозом і відповіддю на лікування при дитячій формі захворювання (але не при дорослому!) Етіологія і патогенез Етіологія і патогенез ГКЛ не відомі. Обговорюються імунопатологічні і пухлинна природа захворювання. На користь иммунопатологической природи ГКЛ свідчить висока частота спонтанних ремісій, низька летальність (у дітей - 15%, у дорослих - 3%), відсутність хромосомних аномалій в клітинах з вогнищ ураження. На користь пухлинної природи - клональний характер проліферації клітин Лангерганса в осередках ураження. У патогенезі різноманітних клінічних і морфологічних проявів ГКЛ провідна роль відводиться цитокинам, які продукуються Т-лімфоцитами і клітинами Лангерганса в осередках ураження і опосередковують локальна поява клітин запального інфільтрату (еозинофіли, макрофаги, гігантські багатоядерні клітини), руйнування і відновлення оточуючих нормальних тканин. Клінічні ознаки і симптомиКлінічна симптоматика і результати ГКЛ варіюють від спонтанно вилікуваних одиночних вогнищ уражень до швидкопрогресуючих дисемінованих форм, що призводять до поліорганної недостатності. Найбільш часто зустрічаються поодинокі або множинні ураження кісток, переважно склепіння черепа, гомілок, ребер, таза, хребців, нижньої щелепи. Поразка кісток проявляється болями і пухлиною, що виходить із вогнища деструкції. При розташуванні вогнищ у верхній і нижній щелепі спостерігається випадання зубів. Поразка скроневої кістки і соскоподібного відростка супроводжується розвитком середнього отиту. Характерним проявом ГКЛ служить розвиток нецукрового діабету, який зрідка поєднується з дисфункцією передньої долі гіпофіза або гіпоталамічної дисфункцією (ожиріння, аменорея). У 30-40% випадків зустрічаються ураження шкіри: дерматози папулодесквамозного, себоррейного, екзематозного і рідше Ксантоматозние типів. Лімфатичні вузли уражаються у дітей в 20-30% випадків, у дорослих - значно рідше (4%). При розташуванні патологічних вогнищ ретроорбітальной спостерігається одно- або двосторонній екзофтальм. Ураження легень є рідкісним (2%) початковим і частим (60%) пізнім, прогностично несприятливим симптомом у дітей. Навпаки, у 50-60% дорослих хворих ГКЛ спостерігається ізольоване ураження легень, яке протікає безсимптомно і виявляється при випадкових рентгенологічних дослідженнях у вигляді осередкової дисемінації на тлі посиленого і сітчасто-тяжистость легеневого малюнка. У міру прогресування ГКЛ з'являються клінічні симптомиу вигляді непродуктивного кашлю і задишки при фізичному навантаженні. Наступна стадія ураження легень характеризується фіброзним заміщенням осередків ураження: рентгенологічно наростають зміни легеневого малюнка з грубою деформацією його, виникають емфізематозние зміни у вигляді булл, формується картина "стільникової легені". Ці зміни локалізуються, як правило, по периферії верхнього і середнього легеневих полів і є причиною рецидивуючих спонтанного пневмотораксу. Пізня фіброзно-склеротичних стадія ГКЛ легких проявляється симптомами дихальної недостатності і хронічного легеневого серця. Захворювання в цій стадії втрачає характерні морфологічні та рентгенологічні риси: картина "стільникової легені" служить відображенням фиброзирующего альвеолита, що не має специфічних рис вихідного процесу. Висока лихоманка, гепатоспленомегалія і цитопения не характерні для дорослих хворих ГКЛ, але зустрічаються у дітей при дисемінованих формах захворювання, що характеризуються вкрай несприятливим прогнозом. діагностикаДіагноз ГКЛ базується на комплексній оцінці клініко-рентгенологічної картини захворювання і даних морфологічного дослідження біоптатів уражених органів або тканин. Основою морфологічного діагнозу ГКЛслужить виявлення в осередках ураження великих клітин, діаметром 15-25 мкм з овальним, ниркоподібним або порізаним ядром з ніжним, рівномірно розподіленим хроматином і 1-2 зазвичай маленькими ядерця. Діагноз ГКЛ вважається доведеним при ідентифікації на цих клітинах специфічного маркера клітин Лангерганса - поверхневого CD1a антигену або виявленні при електронномікроскопіческом дослідженні унікальних цитоплазматических органел - гранул Бірбека. Якщо діагностика ґрунтується тільки на морфологічних критеріях, діагноз ГКЛ розглядається як імовірний. Крім клітин Лангерганса в осередках ураження присутній різну кількість еозинофілів, нейтрофілів, лімфоцитів, фагоцитирующих макрофагів, а також гігантські багатоядерні клітини, осередки некрозу і фіброз. Гістологічна картина виглядає полиморфной і тісно пов'язана зі стадією еволюції патологічного процесу. На ранніх стадіях в осередках уражень накопичується велика кількість клітин Лангерганса, характерно (але не обов'язково) формування гранульом. У міру розвитку процесу число клітин Лангерганса і ступінь поліморфноклеточние інфільтрації зменшуються. В кінцевих стадіях гранульоми переважають явища фіброзу, діагностичні клітини Лангерганса можуть бути відсутніми, що перешкоджає верифікації діагнозу ГКЛ. Морфологічне дослідження пунктату кісткового мозкузазвичай виявляє нормальний клітинний склад; можуть виявлятися поодинокі клітини Лангерганса, проте їх діагностичне значення невелике. Більш інформативно гістологічне дослідження трепанобіоптате кісткового мозку: у хворих з ураженням кісток можна виявити х арактерной гранульоми, що включають клітини Лангерганса. Рентгенографія кісток скелета і легких- необхідна для виявлення і оцінки ступеня поширеності ГКЛ. Типові вогнища ураження в кістках скелета мають політично характер, рідше зустрічаються змішані - остеолітичні і остеопластіческіе. КТ і МРТє більш чутливими методами і дозволяють виявити ураження кісток і легких на стадіях, які будуть недоступні візуалізації рентгенографией. Діагностика нецукрового діабетугрунтується на характерній клініко-лабораторної картині: полідипсія, поліурія, ізогіпостенурія. Диференціальний діагнозГКЛ необхідно диференціювати з іншими варіантами Гістіоцитоз (гемофагоцитарний синдром, ксантогранулема, синусовий гістіоцитоз з масивною лимфоаденопатией) і захворюваннями, що протікають з ураженням кісток скелета, шкіри, легенів, ендокринної системи: - гемобластози і лімфопроліферативні захворювання, перш за все мієломна хвороба і лімфогранулематоз; - захворювання шкіри (себоррейний дерматит, екзема, псоріаз); -туберкулез легких, саркоїдоз, фіброзуючий альвеоліт; - аденома гіпофіза. лікуванняПри одиночних осередках ураження рекомендується вичікувальна тактика, інфільтрація вогнищ кортикостероїдами (40-200 мг метилпреднізолону) або локальне опромінення в низьких дозах 5-6 Гр у випадках наполегливої ​​больового синдрому, при загрозі порушення функції життєво важливого органу (наприклад, компресія зорового нерва) або небезпеки перелому кістки в області вогнища деструкції. При дисемінованих ураженнях шкіри використовують топічні або системні кортикостероїди, ультрафіолетове опромінення (PUVA), в резистентних випадках - монохіміотерапією Вепезід (100 мг / м2 в день протягом 3 днів, курси повторюють з інтервалом 3 тижні). При інших моносістемних формах ГКЛ (многоочаговое ураження кісток або ізольоване ураження легень) єдина тактика лікування не розроблена. Цитостатична поліхіміотерапія резервується за прогностично несприятливими полісистемними формами ГКЛ, що протікають з ураженням життєво важливих органів і розвитком дисфункції останніх. Кращі результати отримані при використанні поліхіміотерапії, що включає преднізолон, вепезід і вінбластин (Протокол LCH-II). Експериментальні методи лікування ГКЛ включають 2-хлордеоксіаденозін, ретиноїди, талідомід, циклоспорин А, інтерферон-альфа, однак, жоден з перерахованих препаратів не має доведеної ефективності. Мета лікування - попередження ураження життєво важливих органів і розвитку незворотних ускладнень (нецукровий діабет та інші ендокринопатії, фіброз легенів). Ефективність лікування визначається станом осередків ураження, доступних візуальному, УЗД або рентгенологічного контролю. Регрес старих вогнищ і відсутність нових поразок свідчить про ефективність лікування або спонтанному переході ГКЛ в неактивну стадію. Невиправдане застосування цитостатичної хіміотерапії при одиночних осередках ураження і в разі неактивного ГКЛ з наявністю незворотних ускладнень (наприклад, нецукровий діабет, фіброз легенів). Чи не обгрунтований частий (більше 1-2 разів на 12 місяців) рентгенологічний контроль за станом осередків ураження в кістках. прогнозПри одноочаговом ГКЛ і многоочаговое ураження кісток - прогноз сприятливий, загрози для життя немає, можливі спонтанні ремісії. При Полисистемность ГКЛ загальна виживаність становить 80% у дітей і 95-97% у дорослих. При розвитку незворотних ускладнень (ендокринопатії, ураження слухового або зорового нервав результаті компресії гранулематозной тканиною, фіброз легенів, склерозуючий холангіт) прогноз визначається ступенем дисфункції ураженого органу.

Мал. 6. Гістіоцитоз Х.

клітини Лангергансадиференціюються з клітинної лінії моноцити-макрофаги, тому найбільш повною назвою хвороби є primary pulmonary Langerhans cell histiocytosis. Клітини Лангерганса відрізняє блідо-сіра цитоплазма, великих розмірів ядро ​​і ядерець і включення в цитоплазму гранул Бірбека (Birbeck granules), які отримали назву тілець Х, звідси одна з назв хвороби - гистиоцитоз Х. У нормі клітини Лангерганса можна виявити в шкірі, ретикулоендотеліальної системі, в легких, в плеврі. У курящих людей кількість клітин Лангерганса значно зростає, що пов'язують з підвищеною продукцією бомбезіна. Нейропептид продукується нейроендокринними клітинами, стимулом до його підвищеної продукції є інгаляційне надходження тютюнового диму.

При гістіоцитоз Х відбувається значне підвищення числа клітин Лангерганса, вони розташовані у вигляді кластерів. На ранніх етапах запального процесу клітини акумулюються близько бронхіол, серед них виділяють еозинофіли, лімфоцити і нейтрофіли. Участь еозинофілів в запальної реакції і дозволило запропонувати термін для позначення цієї хвороби легенева еозинофільна гранульома, який в даний час вживається дуже рідко. Виділяють три патоморфологічних процесу при гістіоцитоз Х (R. Crausman, T. King, 2002). Псевдодескваматівная інтерстиціальна пневмонія характеризується акумуляцією альвеолярнихмакрофагів в легеневій паренхімі, серед яких у великій кількості знаходяться клітини Лангерганса. Другий варіант морфологічних змін при гістіоцитоз Х бронхіоліт людини, яка палить, для якого характерно скупчення пігментованих макрофагів навколо бронхіол і альвеол. Інтралюмінального фіброз характеризується розростанням фіброзної тканини, яка поширюється на альвеоли, облітеріруя альвеолярне простір. На відміну від ідіопатичного інтерстиціального фіброзу, при якому патологічний процес локалізується переважно в нижніх відділах легких, при гістіоцитоз Х процес захоплює переважно середню і верхню зону легких. У кінцевій стадії запального процесу у хворих з гістіоцитоз Х розвивається фіброз легенів і відбувається кістозне переродження легеневої паренхіми. Грубі морфологічні зміни ускладнюють проведення диференціальної діагностики з іншими идиопатическими формами легеневого фіброзу.

клінічна картинагистиоцитоза Х не має характерних симптомів. Передбачається, що в середньому за рік від початку хвороби можуть бути виявлені абнормальні зміни при проведенні рентгенографії органів грудної клітини (після розвитку спонтанного пневмотораксу або при температурі неясного генезу і зниженні маси тіла). Хворі можуть пред'являти скарги на непродуктивний кашель, задишку, болі в грудній клітці, Особливо в зв'язку з перенесеним спонтанним пневмотораксом, схуднення і підвищення температури тіла. Фізикальне обстеження не виявляє будь-яких характерних симптомів; хрипи в легенях не вислуховуються, ォ барабанних паличок サ також не спостерігається. Звичайні лабораторні тести не виявляють яких-небудь значущих змін, вміст еозинофілів в межах фізіологічної норми. При далекозашедших стадіях патологічного процесу розвиваються ознаки легеневої гіпертензії, дихальної недостатності і декомпенсованого легеневого серця.

Перше звернення хворих до лікарів обумовлено ургентної ситуацією, викликаною раптової болем в грудній клітці і задишкою. клінічна картина спонтанного пневмотораксу вимагає надання невідкладної допомоги та в подальшому встановлення причини, яка призвела до його розвитку. Рентгенологічні методи дослідження виявляють ретікулярноузловие інфільтрати, локалізовані переважно в верхніх і середніх зонах легеневих полів.

Наступним етапом патологічного процесу є утворення на місці інфільтрату кісти і, в кінцевому рахунку, формування легеневої структури за типом бджолиних сот. Звертає на себе увагу збереження хороших показників вентиляційної функції легень, що деяким чином дисонує з рентгенографічними даними (рис. 7). З впровадженням в клінічну практику комп'ютерної томографії (особливо її модифікації високих дозволів) відкрилися нові діагностичні можливості при обстеженні хворих з гістіоцитоз Х. Так, при комп'ютерній томографії краще візуалізуються кісти, стільниковий дегенерація легеневої тканини і їх анатомічна локалізація, а також потовщення інтерстиціальної тканини. Вище вже зазначалося, що тютюнопаління є фактором ризику у виникненні гистиоцитоза Х. Динамічне спостереження за людьми, що палять виявляє на початкових етапах розвитку гистиоцитоза потовщення проміжній тканині. В подальшому з'являються вузлики в легеневій паренхімі.

Мал. 7. Гістіоцитоз Х.

Функціональні методи діагностики мають значення при динамічному спостереженні за хворими з гістіоцитоз Х. Так, на початкових етапах хвороби виявляється помірного ступеня обструкція на рівні бронхів дрібного калібру, і при далекозашедших стадіях патологічного процесу починають домінувати ознаки порушення дифузійної здатності легень. Толерантність до фізичного навантаження у цій категорії хворих знижена, що обов'язково повинно враховуватися при обстеженні хворих.

Після рентгенологічних методів діагностики велике значення в постановці діагнозу гистиоцитоза Х має бронхоальвеолярний лаваж і гістологічне дослідження біоптатів легеневої тканини, отриманої при відкритої біопсії легень. В лаважной рідини можуть бути виявлені клітини Лангерганса (діагностично значуще, коли цих клітин більше 5%). Для їх ідентифікації застосовують забарвлення на S100 протеїн або моноклональні антитіла MT1, які вважаються специфічними для клітин Лангерганса. Ці ж імуногістохімічні методи застосовуються при обробці шматочків легеневої тканини.

Серед цієї категорії хворих часто виявляються хворі з нецукровий діабет і пухлинними захворюваннями, що має спонукати клініцистів до всебічного обстеження хворих з гістіоцитоз Х. З іншого боку, хворим, у яких діагностовано нецукровий діабет, необхідно провести більш ретельне обстеження органів дихання для виключення гистиоцитоза Х.

загальноприйнятих методів лікування гистиоцитоза Х не існує. У хворих часто спостерігаються спонтанні ремісії. Хворим рекомендується відмовитися від продовження куріння і уникати пасивного куріння. Зазвичай рекомендується призначати глюкокортикоїди особливо тим хворим, у яких стався спонтанний пневмоторакс або ж виявлені ретікулонодулярние інфільтрати в легенях. У хворих з стільникового дегенерацією легких і вираженими ознаками дихальної недостатності показана трансплантація легень.

Підвищений вміст числа еозинофілів в бронхоальвеолярному рідини може спостерігатися при інших идиопатических захворюваннях органів дихання: у хворих з ідіопатичним легеневим фіброзом, саркоїдоз легенів і системними захворюваннями сполучної тканини. Синдром гіпереозінофіліі може зустрітися у хворих з лімфомою, лімфогранулематоз, при синдромі Sezary, еозинофільної лейкемії, а також у хворих, інфікованих ретровирусами і цитомегаловирусами.

ПРИНЦИПИ ДИФЕРЕНЦІАЛЬНОЇ ДІАГНОСТИКИ Інтерстиційні хвороби легень (лекція)

Е.І.Шмелев Центральний НДІ туберкульозу РАМН, Москва

реферат

Інтерстиційні хвороби легень - гетерогенна група хвороб, що налічує понад 200 хвороб, об'єднаних рентгенологічним синдромом двосторонньої дисемінації. Наведено характеристики захворювань цієї групи і основні діагностичні підходи до них.

Ключові слова: Інтерстиціальні хвороби легень, класифікація, діагностика.

THE PRINCIPLES OF DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF THE INTERSTITIAL LUNG DISEASES (LECTION)

E.I.Shmelev Central Tiberculosis Research Institute of Russian Medical Academy

Interstitial lung diseases - the heterogeneous group of disorders, which counts is more than 200 diseases, united under the roentgenological syndrome of bilateral dissemination. The characteristics of the diseases of this group and basic diagnostic approaches to them are given.

Key words: Interstitial lung diseases, classification, diagnosis.

Інтерстиційні хвороби легень (ІБЛ) - гетерогенна група хвороб, об'єднана рентгенологічним синдромом двосторонньої дисемінації.

Сьогодні можна назвати близько 200 захворювань, що мають ознаки ІБЛ, що становить близько 20% всіх захворювань легенів, причому половина з них - неясною природи. Тому відносити ІБЛ до групи рідкісних хвороб, як це робилося раніше, вже не можна. Діагностичні помилки у цих хворих становлять 75-80%, а адекватна спеціалізована допомога їм надається зазвичай через 1,5-2 роки після виникнення перших ознак захворювання, що негативно впливає на ефективність лікування і прогноз [1]. Діагностичні помилки тягнуть за собою неправильне лікування, причому з використанням агресивних методів: глюкокортикоїди, цитостатики, антибіотики. Відомо, що у більшості хворих ІБЛ навіть адекватний набір лікарських препаратівне завжди дає швидкий позитивний ефект. Нерідко відсутність негайного лікувального ефектучерез 1-2 тижні після початку помилково призначеної терапії (наприклад, протитуберкульозні препарати при саркоїдозі) може розцінюватися як прояв недостатньої інтенсивності терапії і вести до нарощування доз помилково призначаються засобів. У цих умовах нерідко розвиваються "" другі "" - ятрогенні хвороби, що істотно змінюють клініку захворювання, що ускладнює діагностичний пошук і нерідко погіршує прогноз. Летальність при ІБЛ значно вище, ніж при більшості інших захворюваннях легенів. Причини високої летальності визначаються малої обізнаністю лікарів, недостатньою технічною оснащеністю медичних центрів, труднощами диференціальної діагностики у зв'язку з відсутністю патогномонічних ознак, фатальним характером деяких ІБЛ. Все це визначає необхідність оптимізації діагностичної роботи з цим контингентом хворих, починаючи з термінологічних аспектів.

Найбільш поширеними термінами для позначення цієї групи хвороб є «дисеміновані захворювання легень», «гранулематозні хвороби легенів», «інтерстиціальні хвороби легенів», «дифузні паренхіматозні хвороби легенів». Поняття «дисеміновані захворювань легенів» - враховує лише один, хоча і дуже важлива ознака хвороби - рентгенологічний синдром легеневої дисемінації, не вказуючи на істота процесу. Термін «гранулематозні хвороби легенів» - заснований на формуванні гранульом при цих захворюваннях, в той час як кілька найбільш грізних захворювань цієї групи, раніше об'єднуються назвою ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт (ІФА) взагалі не утворює гранульоми. «Інтерстиціальні хвороби легенів» - на сьогоднішній день найбільш поширений в світі термін для позначення цієї групи хвороб. Однак це поняття припускає переважне ураження інтерстицію, в той час як найсерйозніші за своїми наслідків процеси відбуваються в паренхімі легенів з частим залученням повітроносних шляхів. «Дифузні паренхіматозні хвороби легенів» - робить акцент на паренхиматозном ураженні - альвеоліті, який є стрижнем і головною ареною розгортання драматичних подій

Все ІБЛ за етіологічним ознакою можна розділити на захворювання з відомою етіологією, невстановленої природи і вторинні при системних захворюваннях.

Таблиця 1 відображає найбільш поширені ІБЛ відомої етіології.

Таблиця 1Найбільш поширені ІБЛ відомої етіології.

Близько половини всіх ІБЛ відносяться до категорії захворювань з невстановленою етіологією (табл. 2).

Таблиця 2Найбільш поширені ІБЛ невстановленої природи.

Оскільки найбільші різночитання по термінології та класифікації в цій групі захворювань ставилися переважно до ідіопатичному фіброзуючий альвеоліт (ІФА), в 1999 р було прийнято угоду Американського торакального суспільства і Європейського респіраторного товариства по ІФА, сутність якого полягає в тому що ІФА надалі слід називати захворювання з морфологічної картиною звичайної інтерстиціальної пневмонії. Десквамативна інтерстиціальна пневмонія, респіраторний бронхіоліт-асоційований з ІБЛ, неспецифічна інтерстиціальна пневмонія, гостра інтерстиціальна пневмонія (Синдром Хамман-Річа), ідіопатичний бронхіоліт з пневмонією не належать до ІФА і повинні розглядатися як окремі нозологічні форми.

Завдяки морфофункциональним особливостям легких, патологічні процеси практично будь-якої локалізації знаходять своє відображення в респіраторній системі, вираженість і оборотність якого залежить від особливостей основного захворювання. У табл.3 наведені хвороби, при яких нерідко розвивається ІБЛ, з прогресуванням і формуванням дифузного легеневого фіброзу з дихальною недостатністю та іншими ознаками ДЗЛ.

Таблиця 3Системні захворювання, при яких виникають ІБЛ

Цей перелік не є вичерпним абсолютно всіх захворювань, які можуть вести до ІБЛ, але призводить найбільш часто зустрічаються. Можливість існування так званих «вторинних» ІБЛ передбачає в процесі діагностики приділяти увагу позалегеневий симптоматиці , Що є проявом основного захворювання, що передбачає знання цих захворювань, тобто широку терапевтичну освіченість.

Отже, основними компонентами диференціальної діагностики ІБЛ є вивчення анамнезу, оцінка клінічної симптоматики, рентгенологічне, функціональне і лабораторне дослідження і, нарешті, біопсійні дослідження. Кожен з цих основних компонентів вносить свій внесок в діагностичний процес, при цьому не слід ігнорувати або переоцінювати значущість кожного з них.

Таблиця 4Ключові питання, що підлягають ретельному вивченню при зборі анамнезу у хворих ІБЛ

У таблиці 4 наведено перелік основних питань, вивчення яких має першорядне діагностичне значення. Вивчення впливу факторів екологічної агресії дозволяє полегшити діагностику пневмоконіози, екзогенних алергічних альвеоліту і радіаційних уражень легенів. Особливу увагу слід приділяти фактору куріння. Більше 90% хворих гістіоціозом-Х (Лангергасоклеточним гістіоцитоз) - курці. З іншого боку, куріння як головний етіологічний фактор хронічного обструктивного бронхіту, може змінювати класичну симптоматику ІБЛ внаслідок поєднання двох хвороб. Облік наявності співіснують хвороб дає можливість діагностики «вторинних» ІБЛ, наприклад, при ревматичних хворобах. Крім того, наявність співіснуючої хронічної хвороби передбачає систематичне застосування відповідних лікарських засобів, деякі з яких можуть вести до формування легеневого фіброзу як алергічної, так і токсичної природи. Класичним прикладом є аміодароновий фіброзуючий альвеоліт, що нерідко виникає при тривалому застосуванні відомого антиаритмічного препарату. Оцінка послідовності, швидкості появи і розвитку ознак захворювання можуть мати вирішальне значення в діагностиці. Так, першою ознакою ІФА найчастіше є швидко наростаюча задишка без ознак обструкції. У хворих саркоїдоз - навпаки, задишка розвивається в пізніх стадіяххвороби. У хворих екзогенних альвеолитом задишка носить змішаний характер (поєднання обструкції з рестрикції) і нерідко залежить від контакту з етіологічним фактором (легке фермера, птахівника та ін.). Важливим у діагностиці є аналіз архівних рентгенограм, що дозволяє об'єктивно встановити справжнє початок захворювання і визначити характер його прогресування, а також проведення клініко-рентгенологічних паралелей. Оскільки переважна більшість хворих ще до верифікації діагнозу піддаються медикаментозної терапії, важливим є оцінка відповіді на антибактеріальні засоби і кортикостероїди. Дуже демонстративним в цьому відношенні є екзогенний алергічний альвеоліт, особливо його пневмоническая форма. Призначення таким хворим антибіотиків звичайно не дає вираженого лікувального ефекту, а деяке пом'якшення симптоматики, пов'язане з припиненням контакту з побутовими або професійними алергенами у зв'язку з госпіталізацією, розцінюється лікарем як недостатня ефективність антибіотиків і відбувається нарощування інтенсивності антибактеріальної терапії, що неодмінно має погіршити стан хворого. Подібні ситуації спостерігаються внаслідок помилкового призначення глюкокортикостероїдів у вигляді монотерапії хворим дисемінований туберкульоз, який був прийнятий за саркоїдоз легень. Навпаки, ефективність глюкокортикоїдів зазвичай припускає иммунопатологический патогенез захворювання.

Формально, набір основних клінічних ознак ІБЛ вельми обмежений: задишка, кашель, кровохаркання, ураження плеври і позалегеневі симптоми. У зв'язку з цим діагностичне значення має не тільки наявність або відсутність ознаки, а й його вираженість, мінливість, а також поєднання з іншими, в тому числі і позалегеневими симптомами.

задишка- головний симптом ІБЛ. При ІФА з'являється рано, нерідко ще до виникнення рентгенологічних ознак хвороби, носить струс характер і неухильно прогресує. У хворих саркоїдоз задишка пізній ознака. Нерідко у хворих саркоїдоз спостерігається невідповідність вираженості рентгенологічної дисемінації повній відсутності задишки. Для хворих ЕАА задишка зазвичай носить змішаний характер, її виникнення пов'язане з причинним фактором (алергеном) і носить хвилеподібний характер.

кашель- спостерігається при багатьох ІБЛ. Однак ізольоване ураження альвеол не супроводжується кашлем через відсутність в них відповідних нервових закінчень, і тому кашель у більшості випадків є ознакою подразнення повітроносних шляхів. Для ЕАА і саркоїдозу кашель є проявом бронхоцентричний процесу.

кровохаркание- ознака деструкції легеневої тканини. Найбільш характерно кровохаркання для туберкульозу легенів, гранулематоза Вегенера, синдрому Гудпасчера, легеневого гемосидерозу, для фіброзірующіх альвеолитов при ревматичних хворобах. При ІФА - пізній ознака, що виявляється в 13% випадків.

Ураження плеври.Плевральнийвипіт найбільш часто спостерігається при ревматичних хворобах, лікарському ураженні легенів, асбестозе, лейоміоматоз. Пневмоторакс характерний для гистиоцитоза-Х і лейоміоматоз.

Рентгенодіагностика.Оглядова рентгенограма - основна методика при підозрі на захворювання органів дихання дає до 50% помилок при ІБЛ. Комп'ютерна томографія (КТ) високого дозволу - головна рентгенологічна методика при ІБЛ, яка дозволяє оцінити не тільки поширеність процесу, але простежити за його динамікою. Залежно від діагностичних можливостей КТ, все ІБЛ діляться на 3 категорії (табл.5).

Наведені дані характеризують дозволяють можливості КТ і підкреслюють значущість інтегрального підходу в діагностиці ІБЛ із залученням клінічних, морфологічних та інших даних.

Функціональне дослідження легень вносить свій внесок в діагностичний процес в основному шляхом оцінки стадії хвороби і характеру її прогресування (табл.6).

Таблиця 6Основні функціональні ознаки ІБЛ

При цьому слід враховувати, що наявність супутніх легеневих захворювань (наприклад, хронічного бронхіту курця) нерідко вносить свої корективи в результати функціонального дослідження легенів, спотворюючи «класичну» картину. Крім того, для деяких ІБЛ характерне поєднання рестрикції з обструкцією. Це відноситься до ЕАА, гистиоцитозу-Х, саркоїдоз, спостерігається при поєднанні фіброзірующіх альвеолитов з емфіземою, у хворих вторинними ІБЛ при ревматичних хворобах, при лейоміоматоз.

Імунологічні методи діагностики ІБЛ сприяють встановленню етіології при визначенні циркулюючих антигенів або антитіл до них, дозволяють якісно і кількісно характеризувати імунодефіцит. І, нарешті, корисні для виявлення активності иммунопатологического процесу шляхом визначення маркерів активації імунокомпетентних клітин, а також для визначення циркулюючих імуноглобулінів та імунних комплексів.

Мікробіологічні методи сприяють встановленню етіологічного діагнозу інфекційних ІБЛ шляхом культуральних досліджень і в полімеразно-ланцюгової реакції. Крім цього можлива оцінка мікробної колонізації респіраторної системи і визначення характеру вторинної флори в стадії стільникової легені.

Бронхологіческое методи дозволяють провести огляд бронхіального дерева, провести лаваж з підрахунком клітинних елементів, а також різні види біопсій, в тому числі і трансбронхіальную біопсію легень. Дослідження клітинного складу бронхоальвеолярного вмісту дає можливість оцінити активність альвеоліту при відносно свіжому патологічному процесі без грубих фіброзних змін, які деформують результати дослідження. Те ж відноситься до трансбронхиальной біопсії, яка найбільш інформативна при відсутності вираженого фіброзу. Рання і точна діагностика більшості ІБЛ неможлива без дослідження біопсійного матеріалу. З 4 найбільш поширених методів отримання біопсійного матеріалу (трансбронхиальная біопсія, трансторакальная, відеотаракоскопіческая і з використанням відкритої біопсії), вибір методу біопсії повинен бути мультидисциплінарним за участю пульмонолога, рентгенолога, патолога і торакального хірурга для того, щоб при мінімальній травматизації хворого отримати максимальну інформацію про процесі в легенях. Особливе значення якість біопсії легенів має при морфологічної верифікації ряду фіброзірующіх альвеолитов, раніше об'єднуються під рубрикою «ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт»: звичайна інтерстиціальна пневмонія, десквамативна інтерстиціальна пневмонія, респіраторний бронхіоліт-асоційований з ІБЛ, неспецифічна інтерстиціальна пневмонія, гостра інтерстиціальна пневмонія (Синдром Хамман-Річа ), ідіопатичний бронхіоліт з пневмонією. Спільною рисою цих захворювань є мозаїчність морфологічний змін в паренхімі легень. Основні клініко-морфологічні відмінності цих захворювань схематично представлені в таблиці 7.

Таблиця 7.Основні клініко-морфологічні відмінності фіброзірующіх альвеолитов

Наведені вище ознаки припускають морфологічну верифікацію фіброзірующіх альвеолитов при отриманні мати достатню кількість зразків легеневої тканини, що неможливо отримати за допомогою трансбронхиальной біопсії. Вибір оптимальних розмірів біоптатів і числа часток легенів, які належать до біопсії, проводиться за участю пульмонолога, рентгенолога, патолога і хірурга. На цьому етапі діагностики виникає багато питань деонтологічних характеру, що стосуються виправданості застосування інвазивного методу дослідження. В цьому випадку завжди треба порівнювати розмір збитку, що наноситься хворому методом дослідження і шкодою, внаслідок неточності діагностики і помилок в лікуванні.

Показаннями до інвазивних методів дослідження є:

Проте, в ряді клінічних ситуацій неможливо провести клиновидную резекцію легенів для морфологічної верифікації ІБЛ. При ІФА передбачається набір ознак (непрямих) дозволяє верифікувати діагноз без морфологічного підтвердження (табл. 8).

Таблиця 8Діагностика ІФА без біопсії легенів.

При наявності всіх 4 великих і хоча б 3 малих ознак, діагноз ІФА досить імовірний.

Таким чином, диференціальна діагностика ІБЛ є відповідальним етапом роботи пульмонолога, від ефективності якої залежить доля хворого. При проведенні діагностики ІБЛ доцільно дотримуватися наступних принципів:

Рання діагностика підвищує ефективність лікування і оберігає від великого числа ятрогенних хвороб.

Діагностика ІБЛ повинна проводитися до отримання докази приналежності хвороби до певної нозологічної формі.

Діагностика ІБЛ повинна проводитися в спеціалізованих центрах, які мають відповідними технічними можливостями.

Мультидисциплінарний підхід до верифікації діагнозу ІБЛ за участю пульмонолога, рентгенолога, патолога, торакального хірурга - оптимальний спосіб підвищити ефективність інвазивних методів діагностики.

Діагностичний алгоритм при роботі з хворими ІБЛ повинен складатися з 3 обов'язкових компонентів: ретельне дослідження анамнезу та клінічної симптоматики захворювання, проведення КТ, дослідження біопсійного матеріалу.

Всі інші методи дослідження вносять свій певний внесок у діагностичний процес і повинні використовуватися в якості додаткових для більш детальної характеристики кожного окремого хворого.

М.М.Ільковіч. Інтерстиційні хвороби легень / В кн. Захворювання органів дихання. С.Петербург. -1998. - С.109-318.

Е.І.Шмелев Диференціальна діагностикаінтерстиціальних хвороб легенів // Consilium medicum. - 2003. - Том 5. Ч № 4. - С.176-181.

Interstitial lung diseases. Ed. by D.Oliveri, R.M.du Bois. Ч Eur.Resp.Monograph. Ч2000. - Vol.5. - Mon.14. Ч 288 p.

Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment. International Consensus Statement // Am.J.Respir.Crit.Care Med. - 2000. - Vol. 161. - P. 646-664.