Лікування хронічного больового синдрому антидепресантами. Лікування больових синдромів антидепресантом венлафаксином. Альтернативні способи лікування

Catad_tema Больові синдроми - статті

Фармакотерапія хронічного больового синдрому неракового походження

Н.В. Стуров
Кафедра загальної та клінічної фармакології РУДН, Москва

Хронічний больовий синдром (ХБС) є компонентом клінічної картинибагатьох захворювань, що зумовлює його високу поширеність: лише США ХБС страждають приблизно 86 млн. людина, а щорічні соціально-економічні втрати, пов'язані з терапією ХБС і втратою працездатності, оцінюються в 90 млрд. доларів. Знання патофізіологічних механізмів ХХС та ширше використання при цьому стані деяких протиепілептичних препаратів (ПЕП) та антидепресантів (АТ) дозволять надавати хворим більш якісну медичну допомогу.

Види больових синдромів

При проведенні диференціальної діагностикиБольові синдроми неракового походження важливо пам'ятати про принципові відмінності гострого і хронічного болю, Гострий біль еволюційно є захисним механізмом на екзо-або ендогенне пошкодження і передається ноцицептивною системою. Хронічний біль частіше є неадекватно високою, тривалою і стійкою відповіддю на ті чи інші ушкоджуючі фактори і може передаватися як ноцицептивно, так і існувати на основі патологічної міжнейронної циркуляції імпульсів переважно на центральному рівні (нейропатичний біль). Виходячи з цих уявлень при лікуванні ноцицептивного болю традиційно використовують анальгетики або нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ). Для терапії нейропатичного болю застосовують засоби, що впливають на систему нейротрансмітерів (АТ та ПЕП).

Пацієнти з нейропатичним больовим синдромом пред'являють скарги на пекучі, колючі, стріляючі або ниючі болі, що супроводжуються тремтінням, парестезіями, почуттям оніміння. Характерна аллодинію - почуття болю, що викликається нормальними, безболісними стимулами. Біль зазвичай посилюється в нічний час або за фізичних навантажень.

При встановленні ХБС неракового походження необхідно визначити, який саме його різновид (периферичний нейропатичний біль, центральний нейропатичний біль або біль, не пов'язаний з нейропатією) є у пацієнта, що вплине на терапевтичну тактику (табл. 1).

Таблиця 1. Причини хронічного больового синдрому неракового походження

Механізм дії ТЦА та ПЕП

Передача больових імпульсів по спинному та головному мозку здійснюється за участю збудливих та гальмівних нейротрансмітерів, а також лімітується ступенем активності натрієвих та кальцієвих каналів. Норадреналін, серотонін та найбільшою мірою гамма-аміномасляна кислота (ГАМК) є фізіологічними інгібіторами больової передачі. Антидепресанти та протиепілептичні препарати полегшують больовий синдром шляхом впливу на зазначені нейротрансмітери та іонні канали (табл. 2).

Таблиця 2. Механізми дії АТ та ПЕП при ХХС

ТЦА впливають на больову передачу на рівні спинного мозку, інгібуючи зворотне захоплення норадреналіну та серотоніну, які накопичуючись, гальмують передачу больових імпульсів. Агонізм щодо Н 1 -гістамінових рецепторів та пов'язана з цим седація корелює з аналгетичною дією ТЦА. Амітриптилін ефективний також у пацієнтів з гострим болем.

ТЦА зручно розділити на похідні вторинного та третинного аміну. Вторинні аміни (нортриптилін, дезіпрамін) досить селективно блокують нейрональне захоплення норадреналіну. Третичні аміни (амітриптилін, іміпрамін) практично однаковою мірою інгібують захоплення норадреналіну і серотоніну, а також мають виражену холінолітичну дію.

«Нові антидепресанти» венлафаксин і дулоксетин пригнічують зворотне нейрональне захоплення норадреналіну та серотоніну, не впливаючи на інші нейрорецептори, у тому числі не мають холінолітичної дії. Механізм дії бупропіону пов'язаний із блокадою зворотного захоплення дофаміну (інші механізми дії препарату вивчені не до кінця).

ПЕП пригнічують збудження у нейронах та посилюють процеси гальмування. Ці препарати впливають на вольтаж-залежні (натрієві та кальцієві) та ліганд-залежні іонні канали, на специфічні рецептори глутамату та N-метил-D-аспартату, а також збуджують гліцинові та ГАМК-рецептори (табл. 3). Деякі відомості про препарати, які можна використовувати при ХХС, наведено у таблиці 3.

Таблиця 3. Антидепресанти та ПЕП, що застосовуються при ХХС

Клінічна ефективність АТ та ПЕП при ХХС

Нейропатичний біль

Ефективність ТЦА у лікуванні нейропатичного болю підтверджена у клінічних дослідженнях. Інші АТ демонструють варіабельний ефект при цій патології. Так, неселективні АТ або АТ з норадренергічною активністю мають найбільшу ефективність при нейропатичному болю. Амітриптилін і нортриптилін мають найбільшу доказову базу з усіх АТ при терапії нейропатичних та ненейропатичних больових синдромів. Ефект ТЦА корелює з їхньою антидепресивною дією. Препарати з серотонінергічною активністю (типу флуоксетину), як правило, неефективні у терапії ХХС.

Традиційно при лікуванні пацієнтів з нейропатичним болем застосовують ПЕП, причому найчастіше використовується препарат першої генерації карбамазепін, особливо за наявності тригемінальної та постгерпетичної невралгії, а також больового синдрому на фоні діабетичної нейропатії. Частота усунення больового синдрому при тригемінальній невралгії на фоні прийому карбамазепіну коливається, за даними різних авторів, в межах 58-90%, а при діабетичній нейропатії досягає 63%, що нарівні з економічною доступністю визначає широке використання препарату при цих захворюваннях.

ПЕП II покоління теж мають переконливу основу щодо ефективності при нейропатичної болю. У клінічних дослідженнях габапентин виявився ефективнішим за плацебо у пацієнтів з діабетичною нейропатією та постгерпетичною невралгією. Аналогічними властивостями має прегабалін.

Ламотриджин продемонстрував ефективність при тригемінальній невралгії, невралгії, асоційованій з ВІЛ-інфекцією та постінсультним больовим синдромом. Препарат неефективний у пацієнтів з неспецифічним рефрактерним нейропатичним болем. Тривале використання ламотриджину багато в чому обмежується ризиком розвитку небезпечних життя шкірних реакцій.

АТ і ПЕП загалом можна порівняти за ефективністю при ХБС, особливості є лише у використанні та переносимості препаратів усередині цих груп. Дані різних мета-аналізів при порівнянні АТ та ПЕП відрізняються від достовірних відмінностей до відсутності таких при терапії нейропатичного болю. Наприклад, в одному з подвійних сліпих рандомізованих досліджень не було виявлено відмінностей в ефективності та переносимості між габапентином та амітриптіліном.

Ненейропатичний біль

Найчастіше при різних ненейропатичних больових синдромах ефективні ТЦА (хоча вираженість їх дії може знижуватися з часом) , інші АТ і ПЕП активності за цих станах не демонструють.

АТ мають середній ступінь ефективності в редукуванні вираженості больового синдрому та занепокоєння, поліпшенні сну та загального станухворих на фіброміалгію. Порівняльний аналіз різних схем лікування фіброміалгії утруднений через невідповідність критеріїв оцінки клінічного результату. У багатьох дослідженнях демонструється порівнянність ефектів більшості АТ, транквілізаторів, циклобензаприну та НПЗЗ, але привертає увагу висока активність амітриптиліну.

Флуоксетин має значну дію при больовому синдромі на тлі фіброміалгії в дозі 80 мг на добу і не має такої в дозі 20 мг на добу. Циклобензаприн (міорелаксант, що є за структурою трициклічною сполукою) має при фіброміалгії слабо виражену дію.

З ПЕП ефективними засобамипри фіброміалгії вважаються дулоксетин та прегабалін.

АТ мають достовірний (але слабкий) ефект при хронічному поперековому болі. Найменшу дію мають АТ з переважною серотонінергічною активністю.

Питання про ефективність АТ і ПЕП при інших ненейропатичних станах (у тому числі остеоартрит, ревматоїдний артрит) вимагає подальшого вивчення. Є дані невеликих досліджень із методологічними витратами, згідно з якими, при використанні цих препаратів у 26–68% пацієнтів спостерігається половинна редукція вираженості больового синдрому.

Література

1. Moskowitz M.A. Advances in understanding chronic pain: mechanisms of pain modulation and relationship to treatment // Neurology. 2002; 59: 5: Suppl 2: S1.
2. Maizels M., McCarberg B. Antidepressants and antiepileptic drugs for chronic non-cancer pain // Am Fam Physician. 2005; Feb; 1: 71: 3: 483-490.
3. Cruccu G. Treatment of painful neuropathy // Curr Opin Neurol. 2007; Oct; 20: 5: 531-535.
4. Dworkin R.H., Backonja M., Rowbotham M.C. та ін. Advances в neuropathic pain: diagnosis, mechanisms, і treatment recommendations // Arch Neurol. 2003; 60: 1524-1534.
5. Ross E.L. Evolving роль antiepileptic drugs в treating neuropathic pain // Neurology. 2002; 55: 5: Suppl 1: S42.
6. Bryson H.M., Wilde M.I. Amitriptyline. З огляду на свої фармакологічні властивості і терапія використання в хронічній бар'ї статей // Drugs Aging. 1996; 8: 459-476.
7. Backonja M.M. Застосування антиконvulsants для лікування neuropathic pain // Neurology. 2002; Sep; 10: 59: 5: Suppl 2: S14–17.
8. McQuay HJ, Tramer M., Nye B.A. та ін. A systematic review of antidepressants в neuropathic pain // Pain. 1996; 68: 217-227.
9. Sindrup SH, Bach FW, Madsen C. et al. Venlafaxine versus imipramine в тонкої polyneuropathy: randomized, controlled trial // Neurology. 2003; 60: 1284-1289.
10. Liu JK, Apfelbaum R.I. Treatment of trigeminal neuralgia // Neurosurg Clin N Am. 2004; Jul; 15: 3: 319-334.
11. Tyring S.K. Management of herpes zoster and posttherpetic neuralgia // J Am Acad Dermatol. 2007; Dec; 57: 6: Suppl: S136-142.
12. Robinson-Papp J., Simpson D.M. Safety profile of treatment in diabetic peripheral neuropathic pain // Pain Med. 2007; Sep; 8: Suppl 2: S43–49.
13. Sindrup S.H., Jensen T.S. Ефективність фармакологічних заходів з neuropathic pain: update and effect related to mechanism of drug action // Pain. 1999; 83: 163-168.
14. Nurmikko TJ, Eldridge P.R. Тригемінальна neuralgia - pathophysiology, diagnosis and current treatment // Br J Anaesth. 2001; Jul; 87: 1: 117-132.
15. Backonja M., Beydoun A., Edwards K.R. та ін. Gabapentin для symptomatic treatment painful neuropathy в пацієнтів з diabetes mellitus: randomized controlled trial // JAMA. 1998; 280: 1831-1836.
16. Rowbotham M., Harden N., Stacey B. та ін. Gabapentin для догляду за посттермічним neuralgia: randomized controlled trial // JAMA. 1998; 280: 1837-1842.
17. Shneker B.F., McAuley J.W. Pregabalin: Новий neuromodulator з широкою терапічними показниками // Ann Pharmacother. 2005; Dec; 39: 12: 2029-2037.
18. Rosenstock J., Tuchman M., LaMoreaux L., Sharma U. Pregabalin для досліджування пластинного diabetic периферійної neuropathy: a double-blind, placebo-controlled trial // Pain. 2004; 110: 628-638.
19. McCleane GJ. Lamotrigine в management of neuropathic pain: a review of literature // Clin J Pain. 2000; 16: 321-326.
20. Simpson DM, Olney R., McArthur J.C. та ін. A placebo-контрольований тріал ламотригіну для міцної HIV-асоційованої нейропатії // Neurology. 2000; 54: 2115-2119.
21. Vestergaard K., Andersen G., Gottrup H. та ін. Ламотригіні для центральної післястрокової шкоди: радіаційно-контрольований триал // Неврологія. 2001; 56: 184-190.
22. McCleane G. 200 mg днини з lamotrigine не має analgesic effect в neuropathic pain: a randomised, double-blind, placebo controlled trial // Pain. 1999; 83: 105-107.
23. Wolfe G.I., Barohn R.J. Painful Peripheral Neuropathy // Curr Treat Options Neurol. 2002; May; 4: 3: 177-188.
24. Vanotti A., Osio M., Mailland E. та ін. За допомогою огляду на pathophysiology і нове рішеннядосліджувати періодичні neuropathies // CNS Drugs. 2007; 21: Suppl 1: 3–12.
25. Sindrup S.H., Jensen T.S. pharmacologic treatment of pain in polyneuropathy // Neurology. 2000; 55: 915-920.
26. Morello C.M., Leckband S.G., Stoner C.P. та ін. Зблизька двостороння плачевна студія порівнює ефективність габаретин з амітриптіліном на діабеті периферійної neuropathy шлунка // Arch Intern Med. 1999; 159: 1931-1937.
27. Goldenberg D.L. Fibromyalgia syndrome a decade later: what have we learned? / / Arch Intern Med. 1999; 159: 777-785.
28. White K.P., Harth M. analytical review of 24 controlled clinic trials for fibromyalgia syndrome (FMS) // Pain. 1996; 64: 211-219.
29. Arnold L.M., Hess E.V., Hudson J.I. та ін. А randomized, placebo-controlled, double-blind, flexible-dose study fluoxetine в дослідженні жінок з fibromyalgia // Am J Med. 2002; 112: 191-197.
30. Crofford LJ. Pharmaceutical treatment options for fibromyalgia // Curr Rheumatol Rep. 2004; 6: 274-280.
31. Arnold L.M., Lu Y., Crofford L.J. та ін. Як двосторонній, багатоцентровий тріал, що comparing duloxetine з placebo в дослідженні fibromyalgia пацієнтів або без повного розжарювача // Arthritis Rheum. 2004; 50: 2974-2984.
32. Goldenberg D.L. pharmacological treatment fibromyalgia й інші хронічні musculoskeletal pain // Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007; Jun; 21: 3: 499-511.
33. Salerno S.M., Browning R., Jackson J.L. Діяльність антидепресантного лікування на хронічний back pain: meta-analysis // Arch Intern Med. 2002; 162: 19-24.
34. Onghena P., Van Houdenhove B. Antidepressant-induced analgesia in chronic no-malignant pain: meta-analysis 39 placebo-controlled studies // Pain. 1992; 49: 205-219.

Рідко хто з людей звертає увагу на біль в області спини, що періодично виникають. Деякі впевнені, що це просто втома, потягнуло м'яз чи продуло наскрізним вітром. Але коли хронічний більу спині стає постійним супутником, можна говорити про наявність серйозних патологій.

Причини недуги

Найчастішою причиною виникнення болю є, внаслідок чого міжхребцеві диски втрачають свої амортизаційні властивості. Вони стають менш пружними, суглоби дуже притискаються один до одного.

Внаслідок цього поверхня хребців стирається або на ній починають утворюватися щільні нарости, які в медичній термінології звуться остеофіти.

Зміни, що відбуваються в хребті, пов'язані з надмірним навантаженням, що надається на нього. Хребці тиснуть один на одного і в результаті зміщуються, викликаючи незворотні зміни у самій структурі та суглобах.

З причин виникнення хронічного болю у спині варто виділити такі:

• робота, пов'язана з постійним сидінням (офісні співробітники, водії);
• Недостатня активність, малорухливий спосіб життя;
• Вікові зміни;
• Зайва вага;
• Шкідливі звички (куріння);
• Незалічені у минулому травми;
• Сколіоз.

Хронічні болі, які не припиняються протягом трьох місяців і більше, можуть свідчити про розвиток серйозного захворювання та вимагають звернення до клініки. Процес лікування, як правило, тривалий, і вимагатиме від пацієнта дотримання певного режиму, а також зміни способу життя.

Як позбутися

Для полегшення стану хворого лікар може призначити аналгетичну лікарські засоби, глюкокортикоїди, транквілізатори або антидепресанти

Антидепресанти при хронічному болю в спині призначають для нормалізації сну та загального психологічного стану хворого (зникнення дратівливості, нервозності, неврозів тощо).

Впливаючи на нервову систему, ліки знижують больовий поріг, покращують внутрішній настрій людини, мотивуючи його і .

Під час загострення краще дотримуватись постільного режиму та виключити на цьому етапі заняття гімнастикою та .

Лікування антидепресантами ґрунтується на механізмі утримання у тканинах головного мозку нейромедіаторів. Приймати їх безконтрольно категорично не можна. На якомусь етапі у хворого може бути залежність. Тому при призначенні лікаря суворо потрібно дотримуватись рекомендованої дози та тривалості прийому.

Терапія

У лікуванні синдрому хронічного болю довели свою ефективність препарати трициклічної групи, найбільш відомий у тому числі Амитриптилин. Як приймати амітриптилін при хронічному болю в спині правильно, розповість лікар. Але з головного варто звернути увагу на наступні моменти:

• Висока доза, як за депресії, не потрібна. Для полегшення стану достатньо 1, рідше 2 таблеток на день;
• Лікування хронічного болю в спині – тривалий процес, потрібно приймати препарат, як мінімум протягом 6 місяців, року і більше;
• Внаслідок прийому антидепресантів можливий розвиток побічних ефектів.

В останні роки з'явилися препарати нового покоління з груп СІОЗС та СІОЗСН, які за принципом впливу не поступаються амітриптиліну, мають такий же протибольовий ефект, але безпечніші для інших органів людини.

Хронічний з утворенням внаслідок запалення болючих вузликів може призвести до повної атрофії м'язового корсету.

Дане захворювання розвивається внаслідок інфекцій, токсичної дії, травм та професійної діяльності. У гострій форміпацієнту показаний постільний режим, консервативне лікуваннята антидепресанти.

Хронічна напруга м'язів спини може спровокувати мимовільні скороченняоднієї або цілої групи м'язів, які супроводжуються різким болем протягом короткого проміжку часу.

Якщо такі скорочення мають регулярний характер, то можна говорити про хронічний спазм м'язів спини. Спазми трапляються тому, що організм намагається самостійно обмежити рухливість ослабленого м'яза на певній ділянці хребетного стовпа.

Лікар у таких випадках може призначити препарати лікарської групитразодонів, зокрема «Тріттіко» при хронічному болю в спині. Антидепресант має снодійний ефект і усуває порушення сну.

Після стабілізації сну та загального настрою, підвищується якість життя, приходять у норму фізичний та душевний стан. Емоційний настрій дуже важливий для боротьби з хронічними болями і бажанням позбутися їх.

Пам'ятайте, що знеболювальне при хронічних болях спини слід приймати за призначенням лікаря. Самолікування та безконтрольне вживання таблеток можуть бути небезпечними для здоров'я.

Відмінним способом позбутися болю та підтримувати м'язи в тонусі допоможуть поради від Олександри Боніної.

Якщо ви хочете отримати більше подібної інформації від Олександри Боніної, перегляньте матеріали за посиланнями нижче.

Відмова від відповідальності

Інформація у статтях призначена виключно для загального ознайомлення та не повинна використовуватися для самодіагностики проблем зі здоров'ям чи з лікувальною метою. Ця стаття не є заміною для медичної консультації лікаря (невролог, терапевт). Будь ласка, зверніться спочатку до лікаря, щоб достеменно знати причину вашої проблеми зі здоров'ям.

Я буду дуже вдячна, якщо ви натиснете на одну з кнопочок
та поділіться цим матеріалом з Вашими друзями:)

Для цитування:Камчатнов П.Р., Радіш Б.Б., Кутєнєв А.В., Козаков А.Ю. Застосування антидепресанту венлафаксину у пацієнтів із хронічним больовим синдромом // РМЗ. 2009. №20. С. 1382

Хронічний біль, тривалість якого перевищує необхідний для нормального загоєння період і триває більше 12 тижнів, є досить поширеним у популяції станом. Підсумки проведеного в країнах Європи популяційного дослідження, до якого було включено 50 тис. осіб, дозволяють констатувати, що кожен п'ятий дорослий страждає на виражений або помірний хронічний біль. Виявилося, що найбільше частими причинамихронічного больового синдрому є захворювання опорно-рухового апарату – ураження кісток, суглобів, періартикулярних тканин. Переважна більшість опитаних, які підтвердили наявність хронічного болю, отримують систематичне протибольове лікування, проте більше половини з них не вважають, що терапія, що проводиться, є цілком ефективною.
Серйозною проблемою є невропатичний біль, виникнення якого обумовлено безпосереднім ураженням соматосенсорної системи та не пов'язане з подразненням больових рецепторів. Результати епідеміологічних досліджень дозволяють вважати, що невропатичний біль відчувають не менше 3% членів популяції, хоча існують дані і про ширшу її поширеність. Відповідно до сучасних поглядів на патофізіологію нейропатичного болю, поразка, що викликає її, може локалізуватися на різному рівні периферичної або центральної нервової системи. Складна перебудова нервової системи, що розвивається, призводить до формування патологічної алгічної системи, що забезпечує існування стійкого больового синдрому.
Важливу роль формуванні невропатичного больового синдрому грає порушення функціонування механізмів сприйняття та обробки больових імпульсів. Велике значення має також зниження активності власних протибольових систем організму, зокрема шляхів, що виходять з ядер стовбура мозку (зокрема періакведуктальна сіра речовина), нейротрансмітерами в яких є серотонін та норадреналін. Порушення функціонування цієї системи має велике значення для виникнення хронічних больових синдромів, обумовлених різними причинами.
Враховуючи складні патофізіологічні механізми формування хронічного болю, невропатичних больових синдромів, для їх усунення далеко не завжди ефективні знеболювальні препарати (наприклад, парацетамол) та нестероїдні протизапальні засоби. Більше того, встановлена ​​їх вкрай низька ефективність при справжньому невропатичному болю. Водночас результати опитувань медичних працівників, які неодноразово проводяться, свідчать про те, що саме нестероїдні протизапальні препарати найчастіше призначаються зазначеній групі пацієнтів. Слід мати на увазі, що тривале, найчастіше безконтрольне їх застосування пов'язане з високим ризиком розвитку ускладнень, у тому числі тяжких, найчастішими серед яких є ураження слизової оболонки шлунка з появою виразок, підвищення рівня артеріального тискузбільшення ризику виникнення атеротромботичних ускладнень.
Результати цілого ряду експериментальних робіт та клінічних досліджень свідчать про те, що на сьогоднішній день оптимальним підходом до лікування таких хворих є застосування антидепресантів та протиепілептичних препаратів. Є достатній досвід клінічного застосування антидепресантів при купіруванні больових синдромів у пацієнтів з невропатичним болем та хронічними больовими синдромами. З цією метою найбільш широко використовуються трициклічні антидепресанти, а максимальний досвід, отриманий в умовах рандомізованих клінічних досліджень, накопичений щодо амітриптиліну.
На підставі результатів мета-аналізу 19 рандомізованих клінічних досліджень, виконаних подвійним сліпим методом (всього було включено 2515 хворих з невропатичними больовими синдромами, виключаючи головні болі та мігрень), було встановлено, що антидепресанти найбільш ефективні щодо невропатичних больових синдромів, обумовлених дистальною поліневропатією та постгерпетичною невралгією. Зазначена група препаратів виявилася менш ефективною щодо больових синдромів, зумовлених ВІЛ-інфекцією та при деяких інших клінічних станах. Автори цитованого мета-аналізу, як і більшість інших дослідників відзначають, що для досягнення терапевтичного ефекту нерідко потрібне застосування препаратів у високих дозах, що пов'язано з підвищеним ризиком виникнення побічних ефектів. Особливо це ускладнює широке застосуванняпрепаратів у амбулаторних умовах, знижує прихильність пацієнтів до лікування.
Для лікування пацієнтів з невропатичним болем, хронічними больовими синдромами, крім трициклічних антидепресантів, застосовуються також лікарські препарати з групи інгібіторів зворотного захоплення серотоніну, які володіють, крім того, при призначенні в терапевтичних дозах здатністю пригнічувати зворотне захоплення та норадреналіну - яких є венлафаксин (Велафакс).
Результати експериментальних досліджень переконливо доводять, що венлафаксин має власну протибольову активність, яка не пов'язана з його властивостями антидепресанту. Так, позитивний ефект венлафаксину, пов'язаний з особливостями його хімічної структури, відзначається у хворих на хронічні больові синдроми, асоційовані з депресивними розладами, так і без таких. Цікаво, що в ряді випадків протибольовий ефект виникає при використанні доз менших, ніж ті, які викликають власне антидепресантний ефект. Також вважається, що протибольовий ефект у цій ситуації зумовлений взаємодією препарату як з серотоніновими, так і норадреналіновими рецепторами, істотну роль при цьому може відігравати модуляція синаптичного захоплення медіаторів дофаміном. Крім того, існують відомості про те, що протибольова дія препарату певною мірою може бути пояснена його взаємодією з опіоїдними системами (насамперед - з k 1 -, k 2 - і d-рецепторами), однак дана думка отримала підтвердження не у всіх експериментальних дослідженнях.
Отримані в результаті експериментальних досліджень свідчення протибольової активності венлафаксину мали дуже обнадійливий характер. Так, у експериментальних щурів з моделлю невропатичного болю, зумовленого хронічною перев'язкою сідничного нервапісля введення венлафаксину спостерігалося значне усунення температурної гіпералгезії. Аналогічно на моделі токсичної поліневропатії у щурів, що виникла внаслідок введення вінкрістину, застосування венлафаксину призводило до достовірного пригнічення гіпералгезії.
Результати експериментальних досліджень послужили основою вивчення ефективності препарату в клінічних умовах у пацієнтів з невропатичними больовими синдромами. Так, при дослідженні здорових добровольців, у яких больовий синдром викликався черезшкірною електричною стимуляцією нервів гомілки, було встановлено, що призначення венлафаксину (по 37,5 мг 2 рази на добу) супроводжувалося значним підвищенням порога больової чутливості та зменшення вираженості сумаційного ефекту при повторному нанесенні. больового подразнення.
Одне з перших клінічних досліджень ефективності застосування препарату у хворих з хронічним болем було засноване на результатах спостереження за 12 хворими на больові синдроми різного походження (діабетична поліневропатія, дискогенна радикулопатія, атиповий лицьовий біль, постгерпетична невралгія). Автори відзначили досить високу протибольову ефективність венлафаксину поряд з його хорошою переносимістю, що стало підставою для рекомендації проведення подальших порівняльних досліджень застосування препарату у даного контингенту хворих.
Згодом, з кінця 1990-х р, у літературі з'являються повідомлення про успішне застосування венлафаксину для усунення нейропатичного больового синдрому, обумовленого больовою дистальною діабетичною поліневропатією у пацієнтів з діабетом 1-го та 2-го типів. Ще однією областю застосування препарату виявилося його призначення пацієнтам з тяжкими формами органного діабетичного ураження, зокрема, які перебувають на лікуванні гемодіалізом щодо діабетичної нефропатії, ускладненої тяжкою нирковою недостатністю.
Рандомізоване плацебо-контрольоване подвійне сліпе дослідження, до якого було включено 60 хворих, було присвячене вивченню ефективності венлафаксину при невропатичному больовому синдромі різного генезу та індукованого болю. Відповідно до дизайну дослідження препарат призначався у добових дозах 75 та 150 мг протягом 8 тижнів, дослідження закінчили 55 пацієнтів (91,7%). Виявилось, що застосування препарату супроводжувалося значним достовірним зменшенням розмірів зон гіпералгезії, просторової сумації електричних та термічних стимулів.
У ході невеликих за кількістю включених хворих досліджень були відомості про ефективність венлафаксину у хворих на невропатичний біль внаслідок прийому цитостатичних препаратів (солі платини), а також невропатичний больовий синдром, що розвинувся у хворих з раком молочної залози. Препарат, що призначається в терапевтичних дозах, чинив знеболювальну дію, що перевищує таку у плацебо, що було встановлено в ході ретроспективного аналізу отриманих даних 10-тижневого дослідження.
Цікаво, що поліпшення стану хворих, що мало достовірну відмінність порівняно з контрольною групою (складали її пацієнти отримували плацебо), істотно не залежало від дози препарату, що призначалася. Загалом більшість дослідників зазначали, що протибольовий ефект венлафаксину реєструвався при використанні терапевтичних дозувань препарату (37,5-75 мг на добу) і лише в окремих випадках доводилося збільшувати добову дозудо 300 мг. Необхідно відзначити, що, як правило, описи всіх зазначених випадків стосувалися хворих з тривало персистуючим больовим синдромом, які раніше вже отримували знеболювальні препарати (включаючи опіоїди), антиконвульсанти, антидепресанти і не були задоволені ефективністю лікування. У той же час є дані про те, що застосування малих доз препарату і мінімальний вміст венлафаксину в крові асоційовано з низьким протибольовим ефектом препарату. Очевидно, подальше проведення досліджень дозволить встановити характер зв'язку дози лікарського препарату, його концентрації у крові та вираженості клінічного ефекту.
Значна частина досліджень, присвячених вивченню ефективності застосування венлафаксину у пацієнтів з різними формамихронічного больового синдрому, була проведена із застосуванням повільновивільненої форми препарату з призначенням до 150 мг препарату на добу. Результати досліджень підтвердили зроблені раніше висновки про високу ефективність препарату та його хорошу переносимість при призначенні у зазначеній формі. Нарешті, вивчення протибольової ефективності повільновивільненої форми венлафаксину було проведено в групі з 224 хворих з поліневропатією, викликаної цукровим діабетом 1-го та 2-го типів. Дослідження мало дизайн мультицентрового подвійного сліпого плацебо-контрольованого і тривало протягом 6 тижнів. Його результати підтвердили хорошу переносимість та високу ефективність. На відміну від проведених раніше досліджень автори змогли підтвердити дозозалежний ефект. Так, якщо зниження інтенсивності болю на 50% реєструвалося у 32% хворих, які отримували венлафаксин у дозі 75 мг на добу, збільшення дозування до 150-225 мг призводило до збільшення числа хворих з вираженим ефектом до 50%. При цьому кількість хворих, яких необхідно пролікувати для того, щоб досягти 50%-ного зниження інтенсивності болю в одного пацієнта, становило 4,5, що, на думку авторів, істотно не відрізняється від відповідних показників при застосуванні трициклічних антидепресантів та габапентину.
Є повідомлення про проведені дослідження, присвячені вивченню ефективності препарату у хворих з невропатичним больовим синдромом в області спини. Отриманий результат мав, безперечно, позитивний характер, що потребує подальшого проведення контрольованого дослідження. Проведене пізніше незрівнянне проспективне дослідження ефективності венлафаксину у пацієнтів з підгострим та хронічним неспецифічним болем у спині підтвердило ефективність препарату як засобу усунення больового синдрому за умови його гарної переносимості. Основні підсумки нещодавно проведених досліджень з цієї проблеми наведено у відповідному огляді.
Підсумовуючи відомості про порівняльну ефективність венлафаксину, слід зазначити, що його клінічна ефективність суттєво не відрізняється від такої у представників трициклічних антидепресантів, проте безперечно встановленою вважається краща переносимість препаратів останніх поколіньі достовірно менше пов'язаних їх застосуванням побічних ефектів. Встановлено, що для досягнення позитивного ефекту (50% зниження інтенсивності больового синдрому) у одного пацієнта з невропатичним больовим синдромом при лікуванні трициклічними антидепресантами необхідно пролікувати 3 хворих, при цьому значення зазначеного показника становлять 6,7 для селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну і ,1-5,6 для венлафаксину. Позитивні результати численних досліджень стали підставою для застосування венлафаксину у хворих з деякими формами больових синдромів (зокрема, з діабетичною та постгерпетичною невропатіями), що знайшло своє відображення у Рекомендаціях Федерації європейських неврологічних співтовариств.
Відомості про переносимість та безпеку застосування венлафаксину були отримані в результаті спостереження за групою з 3082 хворих (2897 отримували препарат з приводу депресивного розладу), ряд хворих отримували венлафаксин протягом тривалого часу (термін лікування у 455 з них склав більше 360 днів). Найбільш частими побічними ефектами виявились нудота, безсоння, запаморочення, сонливість, запор і пітливість, які зустрічалися частіше, ніж у пацієнтів, які отримували плацебо. Представленість зазначених реакцій виявилася значно нижчою, ніж при застосуванні трициклічних антидепресантів, що значною мірою обумовлено відсутністю у венлафаксину значущого спорідненості до холінергічних мускаринових рецепторів. Побічні ефекти, що спостерігалися у більшості хворих, найбільш вираженими виявилися на початку на початку курсу лікування, в подальшому вони поступово регресували, і, як правило, не вимагали відміни препарату. Переносність і безпека венлафаксину у людей похилого віку достовірно не відрізняються від таких у пацієнтів молодого віку. Слід мати на увазі можливість підвищення артеріального тиску (переважно діастолічного) на фоні лікування, що спостерігається при призначенні препарату у високих дозах (до 300 мг на добу), що може вимагати корекції дозувань антигіпертензивних препаратів, що приймаються пацієнтом.
Важливо, що для усунення больових синдромів венлафаксин, як правило, призначається в амбулаторних умовах, у зв'язку з чим велике значення мають його переносимість та вплив на повсякденну активність пацієнта. В результаті двотижневого спостереження за групою з 37 здорових добровольців, які приймали венлафаксин по 37,5 мг або 75 мг 2 рази на добу, було встановлено, що препарат не впливає на здатність керувати автомобілем і не знижує швидкість і якість виконання психомоторних тестів. Є відомості про відсутність взаємодії між венлафаксином та етанолом. Одночасне застосування здоровими добровольцями етанолу в дозі 0,5 г/кг та одержуючими венлафаксин по 50 мг 3 рази на добу. не супроводжувалося значною зміною якості та темпу виконання комплексу психометричних тестів.
Таким чином, наявні дані про ефективність застосування венлафаксину у хворих на невропатичні больові синдроми, хронічний біль, відомості про переносимість препарату дозволяють рекомендувати його для лікування даного контингенту хворих

Література
1. Алексєєв В.В., Яхно Н.М. Біль - у кн.: Хвороби нервової системи: Посібник для лікарів / Под ред. Н.М. Яхно та Д.Р. Штульман. М., Медицина 2001; 1: 106-124.
2. Батишева Т.Т., Гусєва М.Є., Камчатнов П.Р. та співавтРезультати вивчення ефективності велаксину (венлафаксин) у хворих з підгострими та хронічними спондилогенними дорсалгіями. Журнал неврології та психіатрії ім. С.С. Корсакова. 2009; 5: 32-36.
3. Камчатнов П.Р. Застосування антидепресантів для лікування пацієнтів із хронічними больовими синдромами. Рекомендації для лікарів М., маркетингова машина. 2009, 28 стор.
4. Кукушкін М.Л., Хітров Н.К. Загальна патологія болю. М. Медицина. 2004; 144 с.
5. Никифоров А.С., Коновалов А.М., Гусєв Є.І. Клінічна неврологія. У 3-х томах. - Москва: «Медицина», 2002.
6. Attal N., Cruccu G., Haanpaa M. та ін. EFNS guidelines на фармакологічному дослідженні neuropathic pain. European Journal of Neurology 2006, 13: 1153-1169
7. Briley M. Clinical experience with dual action antidepressants in different chronic pain syndromes. Hum Psychopharmacol. 2004; 19 Suppl 1: S21-5.
8. Caldwell B., Aldington S., Shirtcliffe P., Beasley R. Risk of cardiovascular events and celecoxib: systematic review and meta-analysis. J. R. Soc. Med. 2006; 99: 132-140.
9. Dobson R. Chronic pain is poorly managed BMJ 2005; 331: 476.
10. Durand J.P., Alexandre J., Guillevin L., Goldwasser F. Clinical activity of venlafaxine and topiramate до oxaliplatin-індукованого розладу permanent neuropathy. Anticancer Drugs. 2005; 16 (5): 587-91.
11. Enggaard T., Klitgaard N., Gram L. та ін. Специфічний ефект venlafaxine на одному і repetitive experimental painful stimuli in humans. Clin Pharmacol Ther. 2001; 69 (4): 245-51.
12. Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, та ін. Algorithm for neuropathic pain treatment: An evidence based proposal. Pain 2005; 118: 289-305.
13. Galvez R., Caballero J., Atero M. et al. Venlafaxine продовжується виконання для лікування chronic pain. A series of 50 cases. Actas Esp Psiquiatr. 2004; 32 (2): 92-7.
14. Guldiken S., Guldiken B., Arikan E. Complete reliéf bolesto in acute male diabetic neuropathy rapid glycaemic control (insulin neuritis) with venlafaxine HCL. Diabetes Nutr Metab. 2004; 17 (4): 247-249.
15. Gultekin H, Ahmedov V. Відомості про опіоідергічну систему і нітридну oxide в analgesic effect of venlafaxine. Yakugaku Zasshi. 2006; 126 (2): 117-121.
16. Lang E., Hord A., Denson D. Venlafaxine hydrochloride (Effexor) висловлюють thermal hyperalgesia в rats with experimental mononeuropathy. Pain. 1996; 68 (1): 151-155.
17. Lithner F. Venlafaxine у ​​дослідженні з Severe Painful Peripheral Diabetic Neuropathy. Diabetes care 2000; 23; 11: 1710–1711.
18. Marchand F., Alloui A., Pelissier T. та ін. Висновок для антигіперальгетичного ефекту venlafaxine in vincristine-induced neuropathy in rat. Brain Res. 2003; 980 (1): 117-120.
19. Mattia C., Paoletti F., Coluzzi F., Boanelli A. Нові антидепресанти в ході neuropathic pain. A review. Minerva Anestesiol. 2002; 68 (3): 105-114.
20. McGettigan P., Henry D. Cardiovascular risk and inhibition of cyclooxygenase. На systematic review of observational studies of selective and noselective inhibitors of cyclooxygenase. JAMA. 2006; 296; 13: 1-12.
21. O'Hanlon J.F., Robb H.W. Journal of Clinical Psychopharmacology 1998; 18: 212-221.
22. Rowbotham M., Goli V., Kunz NR, Lei D. Venlafaxine розширився в дослідженні тривалої diabetic neuropathy: a double-blind, placebo-controlled study. Pain. 2004; 110 (3): 697-706.
23. Rudolph R. L., Derivan A. T. Застосування та надійність Venlafaxine Hydrochloride: Analysis of Clinical Trials Database. Journal of Clinical Psychopharmacology. 1996; 16(3 suppl 2): ​​54S-59S.
24. Saarto T., Wiffen P. Antidepressants для neuropathic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2005; (3): CD005454.
25. Schmader K. Epidemiology і impact on quality of life of postherpetic neuralgia and painful diabetic neuropathy. Clin. J. Pain 2002; 18: 350-4.
26. Sindrup S. H, Bach F., Madsen C. et al. Venlafaxine versus imipramine в тонких polyneuropathy: randomized, controlled trial. Neurology 2003; 60: 1284-1289.
27. Sumpton J., Moulin D. Treatment of neuropathic pain with venlafaxine. Ann Pharmacother. 2001; 35 (5): 557-559.
28. Tasmuth T., Hartel B., Kalso E. Venlafaxine в neuropathic bolest following treatment of breast cancer. Eur J Pain. 2002; 6 (1): 17-24.
29. Taylor K., Rowbotham M. Venlafaxine hydrochloride and chronic pain. West. J. Med. 1996; 165 (3): 147-148.
30. Troy S. M., Turner B. M. Pharmacokinetic і pharmacodynamic evaluation of potential drug interacció між venlafaxine and ethanol. J. of Сlinical Рharmacology, 1997; 37:1073-1081.
31. Werhagen L, CN Buddh, Hultling C, et al. Neuropathick pain po traumatic spinal cord injury-relations to gender, spinal level, completeness, і age at the time of injury. Spinal Cord 2004; 42: 665-73.
32. Yilmaz M., Kadiroglu A., Kara I., Dikici S. Venlafaxine в дослідженні плашкового периферичного діабету нейропатії в uremic пацієнта під впливом hemodialysis. MedGenMed. 2002; 4(3):23-28.
33. Yucel A, Ozyalcin S, Koknel Talu G. та ін. Ефект від venlafaxine on ongoing і experimental induced болт у neuropathic болт patients: a double blind, placebo controlled study. Eur J Pain. 2005; 9 (4): 407-416.

Здатність переживати біль є найважливішим захисним механізмом, що забезпечує виживання, навчання та адаптацію живих організмів до умов зовнішнього середовища, що змінюються. Біль не тільки інформує про тканинне пошкодження, а й викликає рефлекторні та поведінкові реакції, що дозволяють звести ушкоджуючу дію до мінімуму. Дефініція Міжнародної асоціації з вивчення болю звучить наступним чином: «Біль — неприємне сенсорне та емоційне переживання, пов'язане з існуючими або можливими пошкодженнями тканини або описується в термінах такого ушкодження».

У разі реального пошкодження тканин розвиваються гострий (епікритичний) біль та підвищена чутливість (гіпералгезія), які мають захисний характер і в нормі повністю регресують після загоєння, що є біологічно виправданим. У ряді випадків біль регресує до загоєння тканин (наприклад, при гематомах, порізах, подряпинах), такі болі називають транзиторними. Біль, який пов'язаний з активацією больових рецепторів (ноцицепторів) після тканинного пошкодження і відповідає ступеню тканинного пошкодження і тривалості дії факторів, що пошкоджують, а потім повністю регресує після загоєння, називається ноцицептивним або гострим болем.

В протилежність гострим болямнеприємні сенсорні відчуття можуть зберігатися чи з'являтися після загоєння, не несучи у разі захисної функції, а будучи причиною страждання. Поява таких болів зазвичай пов'язана з ураженням периферичної або центральної нервової системи, і вони належать до хронічних. Хронічний біль розглядається як біль, який «відірвався» від основного захворювання і набув «надорганного» характеру. Міжнародна асоціація з вивчення болю визначає хронічний біль як «біль, який триває понад нормальний період загоєння». Існують різні підходи щодо оцінки тривалості хронічного болю. На думку експертів Міжнародної асоціації з вивчення болю, про хронічний біль слід говорити у тих випадках, коли термін його існування становить не менше 3 місяців. Але головною відмінністю хронічного болю від гострого є не тимчасовий фактор, а якісно інші нейрофізіологічні, психофізіологічні та клінічні співвідношення.

В організмі паралельно існують і взаємодіють дві протилежні системи - ноцицептивна (що проводить біль) і антиноцицептивна (переважна проведення і сприйняття болю). Порушення балансу між цими двома системами у бік активації ноцицептивної системи або придушення активності антиноцицептивної системи та призводить до розвитку хронічних больових синдромів.

Больова аферентація прямує до головного мозку по спиноталамічному, спиноретикулярному, спиномезенцефалічному шляхах. Усередині спиноталамічного тракту виділяють латеральний неоспіноталамічний та медіальний палеоспіноталамічний шляхи. Неоспіноталамічний шлях проводить нервові імпульси з великою швидкістю, закінчується у вентролатеральному ядерному комплексі таламуса, звідки після перемикання в нейронах цього ядра імпульси приходять до соматосенсорної кори. Спіноретикулярний та спиномезенцефалічний шляхи проектуються в ретикулярну формацію, навколоводопровідну сіру речовину, гіпоталамус та медіальні та інтраламінарні таламічні ядра, зв'язуючись далі зі структурами лімбічної системи та дифузно поширюючись по мозку.

Передбачається також, що больова аферентація може проводитися і іншими висхідними шляхами. Ці шляхи групуються в дві системи - латеральну, що включає неоспіноталамічний, задньостолбовий, спиноцервікальний шляхи, і медіальну, що складається з палеоспіноталамічного, спиноретикулярного, спиномезенцефалічних шляхів - мультисинаптичних пропріоспінальних висхідних систем. Латеральна система забезпечує швидке проведення больової імпульсації з чіткою її локалізацією та оцінкою характеру та тривалості подразнення. Проведення за медіальною мультисинаптичною системою відбувається зі значно меншою швидкістю, але при цьому відбувається широке залучення різних структур мозку, пов'язаних з мотиваційно-афективним та вегетативно-гуморальним супроводом болю. Дві ці різні системи, що проводять больову аферентацію разом з анатомо-функціональними особливостями периферичного відділу ноцицептивної системи, ймовірно, лежать в основі забезпечення так званого епікритичного та протопатичного виду болю. Враховуючи, що до першого виду болю можливе звикання, тобто усунення больового відчуття при повторюваних больових подразненнях, а другий (протопатичний) компонент при цьому тільки посилюється, можна припустити і їхню неоднакову участь у формуванні гострого та хронічного болю. На користь цього свідчить і різне включення емоційно-афективного та вегетативно-соматичного компонентів у формування загальних реакцій організму при гострому та хронічному болю.

Основною гіпотезою виникнення хронічного больового синдрому вважається центральна модифікація вхідного сенсорного імпульсу. Теорія центральної модифікації сенсорного імпульсу передбачає наявність кількох синапсів по дорозі сенсорного стимулу кору мозку, найбільш важливими у тому числі є задні роги спинного мозку, стовбурові структури, таламус і сама кора. Відповідно до теорії ворітного контролю на кожному з вищеперелічених рівнів на імпульс виявляється збуджуючий або гальмуючий вплив з боку колатеральних аксонів, а також висхідних або низхідних шляхів ноцицептивної та антиноцицептивної систем.

Найбільш важливими нейромедіаторами, що впливають на рівні задніх рогів спинного мозку є субстанція Р (що індукує больовий імпульс) та ендогенні опіоїди, наприклад метенкефалін (інгібуючі больовий імпульс). Також можливий гальмівний вплив з боку кортикоспінального тракту за рахунок нейротрансмітера гліцину. Це може бути основою аналгетичної дії баклофену при невропатичному больовому синдромі. На рівні задніх рогів спинного мозку впливають найсильніші з усіх відомих груп знеболювальних засобів - наркотичні анальгетики. Ефективність наркотичних анальгетиків (подібних за своєю структурою з ендогенними опіоїдами) виявляється найвищою в гострій стадії розвитку больового синдрому, коли аферентний сенсорний приплив ще не подолав спінальний рівень передачі ноцицептивного імпульсу. При хронічному болю опіати виявляються неефективними.

На рівні стовбура мозку інгібуюча дія виявляється серотонінергічними та норадренергічними структурами. Помірна короткочасна недостатність серотонінергічних структур призводить до розвитку тривоги та болю, при тривалому дефіциті серотоніну може розвиватися депресія. Цим пояснюється виражена аналгетична дія малих доз антидепресантів при хронічному больовому синдромі навіть за відсутності антидепресивної дії. Однак більша ефективність трициклічних антидепресантів у порівнянні з інгібіторами зворотного захоплення серотоніну може свідчити про більшу роль норадренергічних структур у формуванні хронічного болю.

Наступний синаптичний рівень включає таламус, лімбічну систему і прилеглі субкортикальні і кортикальні структури головного мозку. Тут відбувається суб'єктивна оцінка больового відчуття, про яку йшлося вище. Нейротрансмітери, що надають інгібуючу дію на проведення ноцицептивної інформації із субкортикальних структур у кору, мало вивчені; відомо, що одним з них є γ-аміномасляна кислота (ГАМК). Передбачається, що саме на цьому рівні мають анальгетичну дію антиконвульсанти.

Хронізація болю розвивається, коли відбувається сенситизація останнього кортико-кортикального синаптичного рівня аферентним сенсорним припливом. Вважають, що ця трансформація відбувається протягом 6 місяців, що дає практикуючому лікареві «терапевтичне вікно» для призначення специфічної аналгетичної терапії.

Головною особливістю хронічних больових синдромів є їхня висока плацебо-залежність. Це зумовлено високим ступенем суб'єктивності сприйняття больового відчуття, що залежить від статі, віку, культурних національних традицій, виховання та, нарешті, емоційного стану. Саме через високу плацебо-залежність лікування хронічного болю є надзвичайно складним завданням для практикуючих лікарів, насамперед тому, що вимагає від них максимально уважного ставлення до пацієнта, щирого співчуття, встановлення довірчих взаємин і взаємної симпатії — загалом всього того, що мається на увазі під поняттям "плацебо". Якщо все це з якихось причин неможливо, краще відразу переадресувати хворого іншому фахівцю, інакше в кращому випадку на тлі терапії, що проводиться, не буде спостерігатися позитивної динаміки, а в гіршому — можна зіткнутися з ефектом «ноцебо» (психологічно зумовленим погіршенням стану). Але й встановлення емпатії між лікарем та пацієнтом не може гарантувати одужання хворого. Головна проблема плацебо-ефекту полягає в його короткочасності - аналгетична дія плацебо не триватиме нескінченно і через кілька тижнів прийому нового препарату болі повернуться до початкового рівня, навіть при підвищенні дози. Цей процес зумовлений не розвитком звикання чи толерантності до препарату, а виснаженням психофізіологічних механізмів аутоаналгезії, що лежать в основі плацебоефекту. Таким чином, підбір адекватної терапії при хронічних больових синдромах може розтягуватися на довгі місяці: адже для того, щоб переконатися в тому, що препарат підібраний правильно, потрібно кілька тижнів, за які в більшості випадків виснажується плацебо-ефект.

Хронічні болючі синдроми відзначаються при різних захворюваннях нервової системи і можуть розвиватися через загальні патофізіологічні механізми. Крім того, один механізм може брати участь у розвитку кількох симптомів, а той самий симптом у різних хворих може бути пов'язаний з різними патофізіологічними механізмами. Слід зазначити і те, що механізми, що зумовлюють певний симптом, можуть змінюватись протягом захворювання. Таким чином, у пацієнтів з хронічним болем складно визначити механізми розвитку больового синдрому на підставі етіологічних факторів, що спричинили основне захворювання, або на основі локалізації та вираженості симптомів. Однак без ідентифікації патофізіологічних механізмів неможливо виробити оптимальну стратегію лікування пацієнтів із болем. Така ідентифікація, у свою чергу, будується на основі знання клінічних проявів та аналізу їхнього зв'язку з різними патофізіологічними механізмами, на які можна впливати шляхом підбору патогенетично обґрунтованої терапії.

Виходячи з описаних нейрофізіологічних, нейрохімічних, психологічних компонентів ноцицептивної та антиноцицептивної систем, основні терапевтичні підходи до лікування хронічного болю сформульовані в такий спосіб.

• Якісна та кількісна оцінка болю. Виявлення та оцінка супроводжуючих біль сенсорних, рухових, вегетативних, соматичних та психічних розладів.
• Ранній початок симптоматичної аналгетичної терапії з метою запобігання розвитку та хронізації болю.
• Уточнення етіології та локалізації ураження, вплив на джерело та причину болю: 1) усунення джерела болю та відновлення пошкоджених тканин; 2) вплив на периферичні компоненти болю – соматичні (усунення запалення, набряку та ін.) та нейрохімічні стимулятори больових рецепторів; найбільш виразний ефект при цьому мають препарати, що впливають на синтез простагландинів (ненаркотичні анальгетики, парацетамол, нестероїдні протизапальні засоби) та забезпечують зниження концентрації субстанції P у терміналях волокон, що проводять больову імпульсацію (препарати стручкового перцю для зовнішнього застосування – капсаїцин, капсаїцин). .
• Вплив на проведення больової аферентації: гальмування проведення больової імпульсації по периферичних нервах та у вузлі заднього корінця (введення локальних анестетиків, алкогольна та фенолова денервація, перерізка) периферичних нервів, гангліектомія); хірургічне стереотаксичне руйнування відповідних висхідних шляхів та ядер таламуса, а також електрична стимуляція задніх стовпів та різних церебральних структур через хронічно вживлені електроди.
• Визначення механізмів болю. Вплив на процеси, що відбуваються у задніх рогах. Крім аплікацій препаратів стручкового перцю, що знижують концентрацію субстанції P у задніх рогах, використовують низку інших способів терапії:
  1. введення опіатів системно або локально (епідурально або субдурально), що забезпечує посилення енкефалінергічного гальмування больової імпульсації;
  2. електростимуляцію та інші методи фізичної стимуляції (фізіопроцедури, акупунктура, черезшкірна електронейростимуляція, масаж та ін), що викликають гальмування ноцицептивних нейронів заднього рогу шляхом активації енкефалінергічних нейронів;
  3. застосування препаратів, що впливають на ГАМКергічні структури для зниження збудливості нейронів заднього рогу (баклофен, сирдалуд, габапентин);
  4. застосування протисудомних препаратів (карбамазепін, дифенін, ламотриджин, вальпроати і бензодіазепіни), що гальмують проведення нервових імпульсів по чутливих нервах і мають агоністичну дію на ГАМКергічні рецептори нейронів задніх рогів і клітин ядра спинно-мозкового шляху. Ці препарати особливо ефективні при невралгіях;
  5. застосування препаратів агоністів α 2 -адренорецепторів - клофеліну та ін;
  6. використання блокаторів зворотного захоплення серотоніну, що підвищують концентрацію цього нейротрансмітера в ядрах ретикулярної формації мозкового стовбура, з яких виходять низхідні гальмівні шляхи, що впливають на інтернейрони заднього рогу (прозак, флуоксетин, амітриптилін);
  7. застосування принципово нового класу препаратів - SNEPCO (Selective NEuronal Potassium Channel Opener - селективних нейрональних відкривачів калієвих каналів), що впливають на процеси сенситизації нейронів заднього рогу за рахунок стабілізації мембранного потенціалу спокою та непрямого антагонізму NMDA-рецепторів (флупіртин, каталон;
  8. використання антагоністів NMDA-рецепторів, що "прають" больову пам'ять (кетамін, декстрометорфан).
• вплив на сприйняття болю: вплив на психологічні (і одночасно на нейрохімічні) компоненти болю із застосуванням психотропних фармакологічних препаратів (антидепресанти, транквілізатори, нейролептики); Використання психотерапевтичних методів.
• Вплив на супутні розлади: усунення симпатичної активації при вегетативно підтримуваних хронічних больових синдромах, наприклад, при еритромелолгії, комплексному регіонарному больовому синдромі тощо (симпатолітичні засоби, симпатектомія); відновлення нормального патерну проведення аферентації по нервовому волокну при невропатичних болях (метаболічна терапія – вітаміни групи В, L-карнітин; судинна терапія – антиоксиданти, антиагреганти, вазоактивні препарати; тощо).

Концепція «доказової медицини», що набуває все більшої популярності в даний час, закликає стандартизувати клінічний підхід до лікування хронічного болю на основі результатів подвійних сліпих рандомізованих плацебо-контрольованих досліджень. Проте в даний час лише небагато досліджень ефективності препаратів при хронічних больових синдромах відповідають вищевказаним вимогам. Спектр запропонованої аналгетичної терапії хронічних больових синдромів за останні роки збільшується у геометричній прогресії. Нові препарати мають значно менше побічних ефектів, проте за ефективністю знеболювальної дії не перевищують трициклічні антидепресанти і антиконвульсанти, що традиційно використовувалися, в той час як вартість лікування цими препаратами значно вища. Проведений метааналіз літературних даних показує, що найбільша кількість авторів віддають перевагу трициклічним антидепресантам, далі йдуть декстрометорфан і карбамазепін, менш ефективними препаратами показали себе трамадол і леводопа, габапентин і капсаїцин і, нарешті, на останньому місці виявилися селективні і мексилетин. Великі надії покладаються на новий клас речовин SNEPCO, що показали високу ефективність у лікуванні хронічних скелетно-м'язових болів; їхній терапевтичний потенціал щодо хронічних невропатичних больових синдромів потребує уточнення.

Зазначені методи можуть застосовуватись залежно від конкретної клінічної ситуації окремо або, що буває частіше при неврогенних болях, разом. Окремим аспектом проблеми болю є тактика ведення хворих. Наявний на сьогодні досвід довів необхідність обстеження та лікування пацієнтів із хронічними болями у спеціалізованих центрах стаціонарного чи амбулаторного типу. У зв'язку з великою різноманітністю видів і механізмів болю навіть при аналогічному основному захворюванні реально існує необхідність участі в їх діагностиці та лікуванні різних фахівців - неврологів, анестезіологів, психологів, клінічних електрофізіологів, фізіотерапевтів та ін. Тільки комплексний міждисциплінарний підхід до вивчення теоретичних та клінічних може вирішити назріле завдання нашого часу — позбавлення людей страждань, пов'язаних з болем.

А. Н. Барінов, кандидат медичних наук
ММА ім. І. М. Сєченова, Москва

Термін "антидепресанти" говорить сам за себе. Він позначає групу лікарських засобівдля боротьби із депресією. Однак сфера застосування антидепресантів значно ширша, ніж може здатися виходячи з назви. Крім депресії, вони вміють боротися з відчуттям туги, з тривогою та страхами, знімають емоційну напругу, нормалізують сон та апетит. За допомогою деяких із них навіть борються з курінням та нічним енурезом. А ще досить часто антидепресанти застосовуються як знеболювальні засоби при хронічних болях. В даний час існує значна кількість препаратів, які відносять до антидепресантів, та їх перелік постійно збільшується. З цієї статті Ви почерпнете відомості про найпоширеніші і найчастіше застосовувані антидепресанти.

Як працюють антидепресанти?

Антидепресанти впливають на нейромедіаторні системи мозку за допомогою різних механізмів. Нейромедіатори – це особливі речовини, з яких здійснюється передача різних «відомостей» між нервовими клітинами. Від змісту та співвідношення нейромедіаторів залежить не тільки настрій людини та емоційне тло, а й практично вся нервова діяльність.

Основними нейромедіаторами, дисбаланс чи дефіцит яких пов'язані з депресією, вважаються серотонін, норадреналін, дофамин. Антидепресанти призводять до нормалізації кількості та співвідношень нейромедіаторів, тим самим ліквідуючи клінічні проявидепресії. Таким чином, вони надають лише регулюючу дію, а не замінюючу, тому звикання (всупереч існуючій думці) не викликають.

Поки не існує жодного антидепресанту, ефект від застосування якого було б видно вже з першої прийнятої таблетки. Більшості препаратів потрібно досить довгий час, щоб показати свої можливості. Це часто стає причиною самостійного припинення прийому препарату хворими. Адже хочеться, щоб неприємні симптомиусувалися, як за помахом чарівної палички. На жаль, поки що такий «золотий» антидепресант не синтезований. Пошук нових препаратів обумовлений не лише бажанням прискорити розвиток ефекту від прийому антидепресантів, а й необхідністю позбавитися небажаних побічних явищ, зменшити кількість протипоказань для їх застосування.

Вибір антидепресанту

Вибір антидепресанту серед усього достатку коштів, представлених на фармацевтичному ринку, завдання досить складне. Важливим моментом, який слід пам'ятати кожній людині, є те, що антидепресант не може вибиратися самостійно хворим із уже встановленим діагнозом або людиною, яка «розглянула» в собі симптоми депресії. Також препарат не може бути призначений фармацевтом (що часто практикується у наших аптеках). Те саме стосується і зміни препарату.

Антидепресанти – аж ніяк не нешкідливі лікарські препарати. Вони мають великою кількістюпобічних ефектів, а також мають низку протипоказань. Крім того, іноді симптоми депресії є першими ознаками іншого, тяжчого захворювання (наприклад, пухлини головного мозку), і безконтрольний прийом антидепресантів може зіграти в цьому випадку фатальну роль для хворого. Тому такі препарати повинен призначати тільки лікар після точного встановлення діагнозу.

Класифікація антидепресантів

У всьому світі прийнято поділ антидепресантів на групи з їхньої хімічної будови. Для медиків одночасно таке розмежування означає механізм дії препаратів.

З цієї позиції виділяють кілька груп препаратів.
Інгібітори моноамінооксидази:

• неселективні (невиборчі) - Ніаламід, Ізокарбоксазід (Марплан), Іпроніазид. На сьогоднішній день вони не використовуються як антидепресанти через велику кількість побічних ефектів;
• селективні (виборчі) - Моклобемід (Аурорикс), Пірліндол (Піразідол), Бефол. У Останнім часомвикористання цієї підгрупи коштів дуже обмежено. Їх вживання пов'язане з цілим рядом труднощів та незручностей. Складність застосування пов'язана з непоєднуваністю препаратів з ліками інших груп (наприклад, знеболюючими та препаратами від застуди), а також необхідністю дотримання дієти при їх прийомі. Хворим необхідно відмовитися від вживання сиру, бобових, печінки, бананів, оселедця, копченостей, шоколаду, квашеної капусти та низки інших продуктів у зв'язку з можливістю розвитку так званого «сирного» синдрому (високого артеріального тиску з великим ризиком інфаркту міокарда або інсульту). Тому ці препарати вже йдуть у минуле, поступаючись місцем більш «зручним» у застосуванні ліків.

Неселективні інгібітори зворотного захоплення нейромедіаторів(тобто препарати, які блокують захоплення нейронами всіх нейромедіаторів без винятку):

• трициклічні антидепресанти - Амітриптілін, Іміпрамін (Імізін, Меліпрамін), Кломіпрамін (Анафраніл);
• чотирициклічні антидепресанти (атипові антидепресанти) - Мапротілін (Людіоміл), Міансерін (Лерівон).

Селективні інгібітори зворотного захоплення нейромедіаторів:

• серотоніну - Флуоксетін (Прозак, Проділ), Флувоксамін (Феварін), Сертралін (Золофт). Пароксетін (Паксіл), Ципралекс, Ципраміл (Цитагексал);
• серотоніну та норадреналіну – Мілнаципран (Іксел), Венлафаксин (Велаксин), Дулоксетин (Сімбалта),
• норадреналіну та дофаміну - Бупропіон (Зібан).

Антидепресанти з іншим механізмом дії:Тіанептін (Коаксіл), Сіднофен.
Підгрупа селективних інгібіторів зворотного захоплення нейромедіаторів в даний час є найчастіше вживаною у всьому світі. Це пов'язано з відносно непоганою переносимістю препаратів, невеликим числом протипоказань та широкими можливостями для використання не лише при депресіях.

З клінічної точки зору часто антидепресанти поділяють на препарати з переважно седативним (заспокійливим), активізуючим (стимулюючим) і гармонізуючим (збалансованим) впливом. Остання класифікація зручна для лікаря і хворого, оскільки відображає основні ефекти препаратів, крім антидепресивного. Хоча, заради справедливості, варто сказати, що не завжди можна чітко розмежувати препарати за цим принципом.

Препарат протипоказаний при епілепсії, цукровому діабеті, хронічні захворюванняпечінки та нирок, у віці до 18 та після 60 років.

За великим рахунком, немає ідеального антидепресанту. Кожен препарат має свої недоліки та переваги. І індивідуальна чутливість також одна із основних чинників ефективності тієї чи іншої антидепресанту. І хоча не завжди вдається з першої спроби вразити депресію в серце, обов'язково знайдеться той препарат, який стане порятунком для хворого. Хворий обов'язково вийде з депресії, слід лише набратися терпіння.